Приложение N 4 к Порядку изготовления
и доставки избирательных бюллетеней для голосования на выборах Президента Российской Федерации, а также осуществления контроля за их изготовлением и доставкой

                                    Акт
               передачи избирательных бюллетеней на выборах
                      Президента Российской Федерации
___________________________________________________________________________
                           (наименование ИКСРФ)
передала __________________________________________________________________
                                (наименование ТИК)
следующее количество избирательных бюллетеней:
┌──────────────────────────────┬────────────────┬─────────────────────────┐
│   Количество избирательных   │Количество пачек│Вес упакованных пачек, кг│
│          бюллетеней          │                │                         │
├──────────────────────────────┼────────────────┼─────────────────────────┤
└──────────────────────────────┴────────────────┴─────────────────────────┘
                               "__" _________ 2012 г. "__" часов "__" минут
           Член ИКСРФ с правом
  МП         решающего голоса      ___________________  ___________________
                                        (подпись)            (подпись)
         Должность представителя
  МП   Главного центра специальной
                  связи            ___________________  ___________________
                                        (подпись)            (подпись)
___________________________________________________________________________
                            (наименование ТИК)
получила следующее количество избирательных бюллетеней:
┌──────────────────────────────┬────────────────┬─────────────────────────┐
│   Количество избирательных   │Количество пачек│Вес упакованных пачек, кг│
│          бюллетеней          │                │                         │
├──────────────────────────────┼────────────────┼─────────────────────────┤
└──────────────────────────────┴────────────────┴─────────────────────────┘
                               "__" _________ 2012 г. "__" часов "__" минут
        Председатель (заместитель
МП       председателя, секретарь)
      ______________________________  ________________  ___________________
            (наименование ТИК)            (подпись)          (подпись)
                  Члены
      ______________________________  ________________  ___________________
            (наименование ТИК)            (подпись)     (фамилия, инициалы)
                                      ________________  ___________________
                                          (подпись)     (фамилия, инициалы)
     Должность представителя Главного
МП       центра специальной связи     ________________  ___________________
                                          (подпись)          (подпись)
Источник: Постановление ЦИК России от 10.08.2011 N 24/244-6