Приложение N 5 к Порядку изготовления
и использования специальных знаков (марок) для избирательных бюллетеней на выборах Президента Российской Федерации, утвержденному Постановлением Центральной избирательной комиссии Российской Федерации от 10 августа 2011 г. N 24/246-6

                                    Акт
           передачи специальных знаков (марок) для избирательных
           бюллетеней на выборах Президента Российской Федерации
___________________________________________________________________________
             (наименование вышестоящей избирательной комиссии)
передала __________________________________________________________________
                 (наименование нижестоящей избирательной комиссии)
следующее количество специальных знаков (марок):
┌──────────────────────┬────────────┬────────┬────────────┬───────────────┐
│Количество специальных│ Количество │ Номера │ Количество │Вес упакованных│
│    знаков (марок)    │   листов   │ листов │   пачек    │   пачек, кг   │
├──────────────────────┼────────────┼────────┼────────────┼───────────────┤
└──────────────────────┴────────────┴────────┴────────────┴───────────────┘
                                                    "__" __________ 2012 г.
              Член вышестоящей
    М.П.   избирательной комиссии
          с правом решающего голоса    _______________  ___________________
                                          (подпись)     (фамилия, инициалы)
           Должность представителя
    М.П. Главного центра специальной
                    связи              _______________  ___________________
                                          (подпись)     (фамилия, инициалы)
___________________________________________________________________________
             (наименование нижестоящей избирательной комиссии)
получила следующее количество специальных знаков (марок):
┌──────────────────────┬────────────┬────────┬────────────┬───────────────┐
│Количество специальных│ Количество │ Номера │ Количество │Вес упакованных│
│    знаков (марок)    │   листов   │ листов │   пачек    │   пачек, кг   │
├──────────────────────┼────────────┼────────┼────────────┼───────────────┤
└──────────────────────┴────────────┴────────┴────────────┴───────────────┘
                                                    "__" __________ 2012 г.
        Председатель (заместитель
М.П.     председателя, секретарь)
      ______________________________   _______________  ___________________
        (наименование нижестоящей         (подпись)     (фамилия, инициалы)
         избирательной комиссии)
                  Члены
      ______________________________   _______________  ___________________
        (наименование нижестоящей         (подпись)     (фамилия, инициалы)
         избирательной комиссии)       _______________  ___________________
                                          (подпись)     (фамилия, инициалы)
     Должность представителя Главного
М.П.     центра специальной связи      _______________  ___________________
                                          (подпись)     (фамилия, инициалы)
Источник: Постановление ЦИК России от 10.08.2011 N 24/246-6 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)