Приложение N 6 к Порядку изготовления
и использования специальных знаков (марок) для избирательных бюллетеней на выборах Президента Российской Федерации, утвержденному Постановлением Центральной избирательной комиссии Российской Федерации от 10 августа 2011 г. N 24/246-6

                                    АКТ
           передачи специальных знаков (марок) для избирательных
           бюллетеней на выборах Президента Российской Федерации
                                              "__" ______________ 2012 года
___________________________________________________________________________
             (наименование вышестоящей избирательной комиссии)
передала __________________________________________________________________
                 (наименование нижестоящей избирательной комиссии)
специальные   знаки   (марки)   для  избирательных  бюллетеней  на  выборах
Президента Российской Федерации в количестве ________________________ штук,
                                                (указать прописью)
расположенные на листах:
┌────────────────────────────────────────┬───────────────────────┬────────┐
│         Полные листы с марками         │Неполный лист с марками│ Всего  │
├───────────┬──────┬─────────────────────┼──────┬────────────────┤передано│
│Количество │Номера│  Общее количество   │Номер │Количество марок│ марок, │
│листов, шт.│листов│марок на листах, шт. │листа │ на листе, шт.  │  шт.   │
├───────────┼──────┼─────────────────────┼──────┼────────────────┼────────┤
└───────────┴──────┴─────────────────────┴──────┴────────────────┴────────┘
      Председатель (заместитель
      председателя, секретарь)
М.П. ___________________________    _____________   _______________________
      (наименование вышестоящей       (подпись)       (фамилия, инициалы)
       избирательной комиссии)
           Члены комиссии           _____________   _______________________
                                      (подпись)       (фамилия, инициалы)
                                    _____________   _______________________
                                      (подпись)       (фамилия, инициалы)
      Председатель (заместитель
      председателя, секретарь)
М.П. ___________________________    _____________   _______________________
      (наименование нижестоящей       (подпись)       (фамилия, инициалы)
       избирательной комиссии)
           Члены комиссии           _____________   _______________________
                                      (подпись)       (фамилия, инициалы)
                                    _____________   _______________________
                                      (подпись)       (фамилия, инициалы)
Источник: Постановление ЦИК России от 10.08.2011 N 24/246-6 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)