Приложение N 11 к Порядку изготовления
и использования специальных знаков (марок) для избирательных бюллетеней на выборах Президента Российской Федерации, утвержденному Постановлением Центральной избирательной комиссии Российской Федерации от 10 августа 2011 г. N 24/246-6

                                    АКТ
         передачи листов, на которых находились специальные знаки
        (марки) для избирательных бюллетеней на выборах Президента
                           Российской Федерации
                                              "__" ______________ 2012 года
    Участковая избирательная комиссия избирательного участка N ____________
передала __________________________________________________________________
                 (наименование вышестоящей избирательной комиссии)
________ полных листов за номерами ____________________________, на которых
                                         (указать номера)
находилось _______ специальных знаков (марок) для избирательных  бюллетеней
на выборах Президента Российской Федерации, и __________ неполных листов за
номерами __________________________, на которых находилось ______ марок.
              (указать номера)
         Председатель (заместитель
М.П.     председателя, секретарь)
     ________________________________   _____________   ___________________
         (наименование нижестоящей        (подпись)     (фамилия, инициалы)
          избирательной комиссии)
              Члены комиссии            _____________   ___________________
                                          (подпись)     (фамилия, инициалы)
                                        _____________   ___________________
                                          (подпись)     (фамилия, инициалы)
         Председатель (заместитель
М.П.     председателя, секретарь)
     ________________________________   _____________   ___________________
         (наименование вышестоящей        (подпись)     (фамилия, инициалы)
          избирательной комиссии)
              Члены комиссии            _____________   ___________________
                                          (подпись)     (фамилия, инициалы)
                                        _____________   ___________________
                                          (подпись)     (фамилия, инициалы)
Источник: Постановление ЦИК России от 10.08.2011 N 24/246-6 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)