Приложение Б к Инструкции МПС РФ
от 05.11.1998 N ЦЛ-614

(обязательное)

                                    АКТ
                             по общему случаю
                                                  "__" ____________ 199_ г.
Поезд N ___________________________________________________________________
Сообщение _________________________________________________________________
Пункт и дорога формирования _______________________________________________
Начальник поезда __________________________________________________________
Поездной электромеханик ___________________________________________________
Мы, нижеподписавшиеся _____________________________________________________
                              (фамилии, имена, отчества, должности)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
составили настоящий акт в том, что ________________________________________
                                         (подробное описание случая)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи: Начальник поезда ______________________
         Поездной электромеханик _______________
         Проводники ____________________________
         Свидетели-пассажиры ___________________
                                 (их адреса)
         _______________________________________
Источник: Инструкция МПС России от 05.11.1998 N ЦЛ-614