Приложение к Правилам МЧС РФ
от 21.04.2006 РД ССПБ-5

Форма 17 (рекомендуемая)

                  ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ "ХХХХХХ"
              адрес, тел., факс, Е-mail, WWW адрес.
                               УТВЕРЖДАЮ
                               Руководитель органа по сертификации
                               "ХХХХХХХХХХ"
                               ____________________________ И.О.Ф.
                               ___________________________________
                                              дата
                               М.П.
                           АКТ N ______
              по результатам инспекционного контроля
                 за сертифицированной продукцией
"__" __________ 200_ г.                                  г. Москва
На основании  акта проверки  состояния производства при проведении
инспекционного    контроля    за    сертифицированной   продукцией
N ______ от "__" __________ 200_ г.,
отчета об испытаниях N ______ от "__" __________ 200_ г.
и результатов анализа информации о сертифицированной продукции
_________________________________________________________________,
               наименование и обозначение продукции
выпускаемой _____________________________________________________,
                    наименование предприятия-изготовителя
орган по сертификации ____________________________________________
                                     наименование
                        ДЕЛАЕТ ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
1. Продукция
_________________________________________________________________,
               наименование и обозначение продукции
выпускаемая _____________________________________________________,
                 наименование предприятия-изготовителя
__________________________________________________________________
                 соответствует, не соответствует
требованиям _____________________________________________________,
                                     НД
сертифицированные показатели ____________________________________.
                                    стабильны/не стабильны
ОС _________________ считает _____________________________________
                                     возможным, невозможным
сохранить действие сертификата
_________________________________________________________________.
                          N, дата выдачи
2. Установить срок очередной проверки
в  соответствии  с договором на проведение инспекционного контроля
за сертифицированной продукцией N ______ от ____________.
3. Направить данный АКТ _________________________________________.
                                наименование организации
Эксперт ____________ _______________________________
        подпись      должность, инициалы, фамилия

Источник: Правила МЧС России от 21.04.2006 N РД ССПБ-5