Приложение 4 к Методическим рекомендациям
по организации и проведению документальной проверки достоверности представленных страхователями индивидуальных сведений о трудовом стаже и заработке (вознаграждении), доходе застрахованных лиц в системе государственного пенсионного страхования

                ПЕНСИОННЫЙ ФОНД РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
                     ОТДЕЛЕНИЕ ПЕНСИОННОГО ФОНДА
______________________________________________________________________
                      (наименование органа ПФР)
                                 АКТ
                        (рекомендуемая форма)
        ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ДОКУМЕНТАЛЬНОЙ ПРОВЕРКИ ДОСТОВЕРНОСТИ
           ПРЕДСТАВЛЕННЫХ СТРАХОВАТЕЛЯМИ В ПЕНСИОННЫЙ ФОНД
            РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ СВЕДЕНИЙ
           О ТРУДОВОМ СТАЖЕ И ЗАРАБОТКЕ (ВОЗНАГРАЖДЕНИИ),
                      ДОХОДЕ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ
от _______________ г.                                 No. ____________
Мною (нами) __________________________________________________________
                         (должность, Ф.И.О. проверяющих)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
на основании решения (постановления) от ________________ No. _________
в присутствии ________________________________________________________
                  (должность; Ф.И.О. представителя(ей) проверяемой
                                   организации)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
проведена проверка ___________________________________________________
                               (наименование организации)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
         (юридический адрес и / или адрес места нахождения)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
                  (организационно - правовая форма)
регистрационный No. _________________, ИНН __________________________,
                        КПП ___________________ ИМНС _________________
Для проверки представлены следующие документы: _______________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
за период с _________________ по ___________________.
Перечень  первичных  документов  (разделов),   проверенных  выборочным
методом ______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Проверка начата _____________ г., окончена _________________ г.
Перечень не представленных для проверки документов: __________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Причина непредставления перечисленных документов: ____________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     2. Результаты проверки
Настоящей проверкой установлено следующее:
Фактическая численность работников
по состоянию на дату проведения проверки                 _______ чел.
из них:
имеют страховые свидетельства                            _______ чел.;
не имеют страховых свидетельств                          _______ чел.;
в т.ч. по причине:
______________________________                           _______ чел.;
______________________________                           _______ чел.;
______________________________                           _______ чел.;
______________________________                           _______ чел.
Не представлено индивидуальных сведений:
за ___________ на ________ чел.;        за ___________ на ______ чел.;
за ___________ на ________ чел.;        за ___________ на ______ чел.;
за ___________ на ________ чел.;        за ___________ на ______ чел.;
за ___________ на ________ чел.;        за ___________ на ______ чел.;
за ___________ на ________ чел.;        за ___________ на ______ чел.;
за ___________ на ________ чел.;        за ___________ на ______ чел.
Указанные индивидуальные сведения представить в срок до "__"_______ г.
Проверено __________ индивидуальных сведений на основании ____________
           (кол-во)                                         (кол-во)
лицевых счетов
Количество подлежащих исправлению
индивидуальных сведений                            _____________ форм;
                                                на _____________ чел.
Необходимо представить исправленные индивидуальные сведения <*>:
1. В части заработка (вознаграждения), дохода
за ___________ на ________ чел.;        за ___________ на ______ чел.;
за ___________ на ________ чел.;        за ___________ на ______ чел.;
за ___________ на ________ чел.;        за ___________ на ______ чел.;
за ___________ на ________ чел.;        за ___________ на ______ чел.;
за ___________ на ________ чел.;        за ___________ на ______ чел.;
за ___________ на ________ чел.;        за ___________ на ______ чел.
2. В части трудового стажа
за ___________ на ________ чел.;        за ___________ на ______ чел.;
за ___________ на ________ чел.;        за ___________ на ______ чел.;
за ___________ на ________ чел.;        за ___________ на ______ чел.;
за ___________ на ________ чел.;        за ___________ на ______ чел.;
за ___________ на ________ чел.;        за ___________ на ______ чел.;
за ___________ на ________ чел.;        за ___________ на ______ чел.
3. В части специального трудового стажа
за ___________ на ________ чел.;        за ___________ на ______ чел.;
за ___________ на ________ чел.;        за ___________ на ______ чел.;
за ___________ на ________ чел.;        за ___________ на ______ чел.;
за ___________ на ________ чел.;        за ___________ на ______ чел.;
за ___________ на ________ чел.;        за ___________ на ______ чел.;
за ___________ на ________ чел.;        за ___________ на ______ чел.
Исправленные индивидуальные сведения представить в срок до "__"____ г.
     3. Заключение
Для   устранения   нарушений,   выявленных   в  результате   проверки,
страхователю предлагается:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Объяснения проверяемого по существу установленных нарушений:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Приложение к Акту проверки на ____ листах.
Проверяющие:    ___________      _____________________________________
                 (подпись)                     (Ф.И.О.)
                ___________      _____________________________________
                 (подпись)                     (Ф.И.О.)
М.П.                                              "__" ____________ г.
Руководитель организации
(уполномоченный представитель)
                ___________      _____________________________________
                 (подпись)                     (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер
                ___________      _____________________________________
                 (подпись)                     (Ф.И.О.)
М.П.                                              "__" ____________ г.
Экземпляр акта с приложением на __ л. получил:
Руководитель организации (уполномоченный
представитель)          ______________________________________________
                            (полное наименование организации)
______________          ______________________________________________
  (подпись)                              (Ф.И.О.)
                                                  "__" ____________ г.

--------------------------------
<*> В случае необходимости корректировки индивидуальных сведений в части заработка и стажа одновременно, учитывать их как требующие исправления в части заработка.

Источник: Постановление ПФ РФ от 30.01.2002 N 11п