Приложение N 6 к Порядку передачи
открепительных удостоверений избирательным комиссиям, комиссиям референдума и учета открепительных удостоверений, утвержденному Постановлением Центральной избирательной комиссии Российской Федерации от 8 декабря 2010 года N 230/1508-5

                                  АКТ <1>
          погашения неиспользованных открепительных удостоверений
         для голосования на выборах депутатов Государственной Думы
                Федерального Собрания Российской Федерации
                        __________________________
                              (дата выборов)
_______________________________________      ______________________________
 (наименование избирательной комиссии)               (часы, минуты)
                                                    "__" ________ 201_ года
    Мы, нижеподписавшиеся члены ___________________________________________
                                   (наименование избирательной комиссии)
___________________________________________________________________________
_________________________________, погасили _______________________________
       (фамилии, инициалы)                     (число цифрами и прописью)
___________________________________________________________________________
открепительных  удостоверений   для   голосования  на   выборах   депутатов
Государственной    Думы   Федерального   Собрания   Российской    Федерации
за номерами ______________________________________________________________.
                            (номера с N ____ по N ____)
    Члены
_______________________________________ ___________ _______________________
 (наименование избирательной комиссии)   (подпись)    (фамилия, инициалы)
                                        ___________ _______________________
                                         (подпись)    (фамилия, инициалы)
                МП
                                        ___________ _______________________
                                         (подпись)    (фамилия, инициалы)

--------------------------------
<1> При проведении выборов депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации, если территория субъекта Российской Федерации постановлением ЦИК России разделена на части, в настоящем акте указывается наименование соответствующей части территории субъекта Российской Федерации.
<2> Настоящий акт имеют право подписать лица, присутствующие (на основании ст. 29 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации") при погашении открепительных удостоверений.
Источник: Постановление ЦИК России от 08.12.2010 N 230/1508-5 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)