Приложение N 19 к Порядку осуществления
административного надзора за лицами, освобожденными из мест лишения свободы

                                    АКТ
      посещения поднадзорного лица по месту жительства или пребывания
____________________                                  _____________________
       (дата)                                                (город)
Мною, _____________________________________________________________________
                        (должность, фамилия, имя, отчество)
в присутствии _____________________________________________________________
                        (фамилия, имя, отчество, адрес проживания)
и _________________________________________________________________________
                 (фамилия, имя, отчество, адрес проживания)
составлен  настоящий  акт  о посещении  по  месту  жительства  (пребывания)
состоящего под административным надзором
___________________________________________________________________________
                          (фамилия, имя, отчество)
Посещен по месту жительства (пребывания) __________________________________
                                          (указать период времени и адрес)
__________________________________________________ с ___________________ по
Результаты посещения ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Содержание данного акта подтверждаем личными подписями:
1.    ________________   _________________      ___________________________
        (должность)          (подпись)             (расшифровка подписи)
2.    ________________   _________________      ___________________________
        (должность)          (подпись)             (расшифровка подписи)
Настоящий акт составил:
      ________________   _________________      ___________________________
        (должность)          (подпись)             (расшифровка подписи)
С актом ознакомился и один экземпляр получил:
      _____________    ___________________________     ____________________
        (подпись)         (расшифровка подписи)               (дата)
Источник: Приказ МВД России от 08.07.2011 N 818 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)