Приложение N 72 к Порядку открытия и ведения
лицевых счетов территориальными органами Федерального казначейства, утвержденному приказом Федерального казначейства от 29.12.2012 N 24н

                                    АКТ
    приемки-передачи показателей лицевого счета территориального органа
         государственного внебюджетного фонда Российской Федерации
                                                                  ┌───────┐
                                                                  │ Коды  │
                                                                  ├───────┤
                                                     Форма по КФД │0531973│
                                                                  ├───────┤
                     от "__" _____________ 20__ г.           Дата │       │
                                                                  ├───────┤
Передающая сторона:                                               │       │
                                                                  │       │
                                                                  ├───────┤
Орган Федерального                                                │       │
казначейства, передающий                                          │       │
показатели лицевого счета ___________________________     по КОФК │       │
                                                                  ├───────┤
Территориальный орган                                     по ОКПО │       │
государственного                                                  ├───────┤
внебюджетного фонда                                               │       │
Российской Федерации      ___________________________ Номер счета │       │
                                                                  ├───────┤
Наименование бюджета      ___________________________             │       │
                                                                  ├───────┤
Принимающая сторона:                                              │       │
                                                                  │       │
                                                                  ├───────┤
Орган Федерального                                                │       │
казначейства, принимающий                                         │       │
показатели лицевого счета ___________________________     по КОФК │       │
                                                                  ├───────┤
Территориальный орган                                     по ОКПО │       │
государственного                                                  ├───────┤
внебюджетного фонда                                               │       │
Российской Федерации      ___________________________ Номер счета │       │
                                                                  ├───────┤
Наименование бюджета      ___________________________             │       │
                                                                  ├───────┤
Единица измерения: руб                                            │       │
Основание для передачи    ___________________________     по ОКЕИ │  383  │
                                                                  └───────┘
                           1. Бюджетные средства
                       1.1. Остатки на лицевом счете

Наименование показателя
Сумма
1
2
Остаток на начало года

Остаток на отчетную дату


                                                     Номер страницы _______
                                                      Всего страниц _______
                                                        Форма 0531973, с. 2
                                           Номер лицевого счета ___________
                                              на "__" _____________ 20__ г.
                   1.2. Операции с бюджетными средствами

Код по БК
Поступления
Выплаты
Итого
Примечание
доходов (гр. 2 - гр. 3)
расходов (гр. 3 - гр. 2)
источников финансирования дефицита бюджета (гр. 2 - гр. 3)
1
2
3
4
5
6
7





















Итого







                   1.3. Предельные объемы финансирования

Код по БК
Сумма
Примечание
всего
из них
переведено
отозвано
1
2
3
4
5
Наименование участника бюджетного процесса ____________________










Итого





Передающая                                         Принимающая
сторона:                                           сторона:
Руководитель                                       Руководитель
клиента                                            клиента
(уполномоченное                                    (уполномоченное
лицо)           ___________ _________ ____________ лицо)           ___________ _________ ____________
                (должность) (подпись) (расшифровка                 (должность) (подпись) (расшифровка
                                        подписи)                                           подписи)
Главный                                            Главный
бухгалтер                                          бухгалтер
клиента                                            клиента
(уполномоченное                                    (уполномоченное
лицо)           ___________ _________ ____________ лицо)           ___________ _________ ____________
                (должность) (подпись) (расшифровка                 (должность) (подпись) (расшифровка
                                        подписи)                                           подписи)
"__" __ 20__ г.                                    "__" __ 20__ г.
Руководитель                                       Руководитель
органа                                             органа
Федерального                                       Федерального
казначейства                                       казначейства
(уполномоченное                                    (уполномоченное
лицо)           ___________ _________ ____________ лицо)           ___________ _________ ____________
                (должность) (подпись) (расшифровка                 (должность) (подпись) (расшифровка
                                        подписи)                                           подписи)
Главный                                            Главный
бухгалтер                                          бухгалтер
органа                                             органа
Федерального                                       Федерального
казначейства                                       казначейства
(уполномоченное                                    (уполномоченное
лицо)           ___________ _________ ____________ лицо)           ___________ _________ ____________
                (должность) (подпись) (расшифровка                 (должность) (подпись) (расшифровка
                                        подписи)                                           подписи)
"__" __ 20__ г.                                    "__" __ 20__ г.
                                                     Номер страницы _______
                                                      Всего страниц _______
Источник: Приказ Казначейства России от 29.12.2012 N 24н (с изменениями и дополнениями на 2014 год)