Приложение 1 к Соглашению N ___
от "__" _________ ____ года о реализации и хранении Банком России монет - валюты Российской Федерации

                                    АКТ
               приема-передачи от "__" ____________ 20__ г.
    Настоящий  акт  приема-передачи  составлен  о  том,  что  представители
_________________________________________________________________ передали,
          (кассовое подразделение, хранилище)
а представители _______________________________ приняли следующие ценности:
                  (наименование организации)
(Основание: спецификация N __________ от "__" _____________ 20__ г.)
┌────────────────┬─────────┬─────────┬─────────────┬───────────┬────────────┬─────────────┐
│ Номинал, руб.; │ Металл; │  Масса  │ Количество, │ Отпускная │ Стоимость  │ Примечание  │
│ наименование;  │ проба;  │ чистого │     шт.     │  цена за  │монет, руб. │     <*>     │
│   каталожный   │качество │металла, │             │   одну    │  (гр. 4 x  │             │
│     номер      │         │    г    │             │  монету,  │   гр. 5)   │             │
│                │         │         │             │   руб.    │            │             │
├────────────────┼─────────┼─────────┼─────────────┼───────────┼────────────┼─────────────┤
│       1        │    2    │    3    │      4      │     5     │     6      │      7      │
├────────────────┼─────────┼─────────┼─────────────┼───────────┼────────────┼─────────────┤
│                │         │         │             │           │            │             │
├────────────────┼─────────┼─────────┼─────────────┼───────────┼────────────┼─────────────┤
│                │         │         │             │           │            │             │
├────────────────┼─────────┼─────────┼─────────────┼───────────┼────────────┼─────────────┤
│ИТОГО:          │         │         │             │           │            │             │
└────────────────┴─────────┴─────────┴─────────────┴───────────┴────────────┴─────────────┘
Всего отпущено на сумму: __________________________________________________
                                     (сумма цифрами и прописью)
Выдали:                                    Приняли:
______________ _________ ____________ ______________ _________ ____________
(наименование  (подпись)    (ФИО)     (наименование  (подпись)     (ФИО)
  должности)                            должности)
______________ _________ ____________ ______________ _________ ____________
(наименование  (подпись)    (ФИО)     (наименование  (подпись)     (ФИО)
  должности)                            должности)
М.П. (учреждение (подразделение) Банка России)

--------------------------------
<*> Заполняется в случае получения представителем организации монет в количестве, меньшем предусмотренного спецификацией.
Источник: Письмо Банка России от 25.09.2013 N 189-Т