Приложение N 39 к Порядку открытия и ведения
лицевых счетов территориальными органами Федерального казначейства, утвержденному приказом Федерального казначейства от 29.12.2012 N 24н

                                    АКТ
        приемки-передачи показателей лицевого счета администратора
                                                      ┌────────┐
         источников финансирования дефицита бюджета N │        │
                                                      └────────┘
                                                                ┌─────────┐
                                                                │  Коды   │
                                                                ├─────────┤
                                                   Форма по КФД │ 0531772 │
                                                                ├─────────┤
                        от "__" ________ 20__ г.           Дата │         │
                                                                ├─────────┤
Орган Федерального казначейства,                                │         │
передающий показатели                                           │         │
лицевого счета                   _________________      по КОФК │         │
                                                                ├─────────┤
Орган Федерального казначейства,                                │         │
принимающий показатели                                          │         │
лицевого счета                   _________________      по КОФК │         │
                                                                ├─────────┤
Администратор источников                            по Сводному │         │
финансирования дефицита бюджета  _________________      реестру │         │
                                                                ├─────────┤
Главный администратор                                           │         │
источников финансирования                                       │         │
дефицита бюджета                 _________________  Глава по БК │         │
                                                                ├─────────┤
Наименование бюджета             _________________              │         │
                                                                ├─────────┤
Финансовый орган                 _________________      по ОКПО │         │
                                                                ├─────────┤
Единица измерения: руб.                                 по ОКЕИ │   383   │
                                                                └─────────┘
Основание для передачи           _________________
                  1. Операции с бюджетными ассигнованиями
                  1.1. Доведенные бюджетные ассигнования

Код по БК
Сумма на ____ текущий финансовый год
Сумма на плановый период
____ - ____ годов
за исключением связанных
кредитов
за счет связанных
кредитов
первый год
второй год
всего
из них с отложенной датой ввода в действие
1
2
3
4
5
6


















Итого






                                                         Номер страницы ___
                                                          Всего страниц ___
                                                        Форма 0531772, с. 2
                                                Номер лицевого счета ______
                                                от "__" ___________ 20__ г.
               1.2. Неиспользованные бюджетные ассигнования

Код по БК
Сумма
(подраздел 1.1 гр. 2 - раздел 2 гр. 4)
1
2


Итого


         2. Операции с источниками финансирования дефицита бюджета

Код по БК
Поступления
Выплаты
Итого
(гр. 3 - гр. 2)
1
2
3
4




Итого




Передающая сторона:
Руководитель органа
Федерального казначейства
(уполномоченное лицо)               ______________ _________ ______________
                                     (должность)   (подпись)  (расшифровка
                                                                подписи)
Главный бухгалтер
(уполномоченное лицо)               ______________ _________ ______________
                                     (должность)   (подпись)  (расшифровка
                                                                подписи)
"__" _________________ 20__ г.
Принимающая сторона:
Руководитель органа
Федерального казначейства
(уполномоченное лицо)               ______________ _________ ______________
                                     (должность)   (подпись)  (расшифровка
                                                                подписи)
Главный бухгалтер
(уполномоченное лицо)               ______________ _________ ______________
                                     (должность)   (подпись)  (расшифровка
                                                                подписи)
"__" _________________ 20__ г.
Указанные в данном Акте показатели подтверждаю:
Руководитель клиента
(уполномоченное лицо)               ______________ _________ ______________
                                     (должность)   (подпись)  (расшифровка
                                                                подписи)
Главный бухгалтер клиента
(уполномоченное лицо)               ______________ _________ ______________
                                     (должность)   (подпись)  (расшифровка
                                                                подписи)
"__" _________________ 20__ г.
                                                         Номер страницы ___
                                                          Всего страниц ___
Источник: Приказ Казначейства России от 29.12.2012 N 24н (с изменениями и дополнениями на 2014 год)