Приложение N 4 к Указаниям по применению,
изготовлению, хранению, учету документов строгой отчетности

Штамп организации
                                                              ┌───────┐
                     АКТ N                  Код формы по ОКУД │070000 │
    приемки документов строгой отчетности                     └───────┘
           "__" ___________ 200_ г.
Комиссия в составе: ______________________________________________
                            (должность, фамилия, инициалы)
_________________________________________________________________,
назначенная приказом руководителя организации от "__" ____ 200_ г.
N ___, произвела проверку фактического наличия  документов строгой
отчетности, полученных от _______________________________________,
согласно счету N _____________________ от "__" _________ 200_ г. и
накладной N ______
В результате проверки выявлено:
    1. Состояние упаковки ________________________________________
    2. Наличие документов строгой отчетности:
─────────┬───────────────┬────────┬─────┬───────┬──────┬────┬─────
 Наимено-│Количество книг│N N форм│Серия│Излишки│Недос-│Брак│ На
 вание и │   (бланков)   │        │     │       │тачи  │    │общую
 код     ├──────┬────────┤        │     │       │      │    │сумму
 формы   │факти-│по нак- │        │     │       │      │    │
         │ческое│ладной  │        │     │       │      │    │
─────────┼──────┼────────┼────────┼─────┼───────┼──────┼────┼─────
    1    │   2  │   3    │   4    │  5  │   6   │  7   │  8 │  9
─────────┼──────┼────────┼────────┼─────┼───────┼──────┼────┼─────
         │      │        │        │     │       │      │    │
─────────┼──────┼────────┼────────┼─────┼───────┼──────┼────┼─────
         │      │        │        │     │       │      │    │
─────────┼──────┼────────┼────────┼─────┼───────┼──────┼────┼─────
         │      │        │        │     │       │      │    │
─────────┼──────┼────────┼────────┼─────┼───────┼──────┼────┼─────
         │      │        │        │     │       │      │    │
─────────┴──────┴────────┴────────┴─────┴───────┴──────┴────┴─────
Подписи членов комиссии:
Указанные в настоящем акте документы строгой отчетности принял  на
ответственное       хранение         и                 оприходовал
в ______________________________ N ____ "__" _____________ 200_ г.
     (наименование документа)
______________________  _________________  _______________________
     (должность)            (подпись)       (расшифровка подписи)

Источник: Протокол ГМЭК от 29.06.2001 N 4/63-2001 (с изменениями и дополнениями на 2001 год)