Приложение 3 к Правилам приемки в эксплуатацию
законченных строительством, усилением, реконструкцией объектов федерального железнодорожного транспорта

                         Специализированная внутриведомственная форма N ФСУ-16
                         Утверждена МПС России от 20.01.2000  N Ш-69у
                         Согласована с Госкомстатом России от 12.01.2000
                         N АС-1-21/0059
                                                                     ┌───────┐
                                                           Код формы │0304807│
                                                                     └───────┘
                  АКТ N ____   "__" _____________ 20__ года
             приемки оборудования после индивидуального испытания
Организация __________________________________________________________________
Объект _______________________________________________________________________
Комиссия, назначенная ________________________________________________________
                                    наименование организации-заказчика,
______________________________________________________________________________
                             назначивший комиссию
приказом (решением, постановлением) N ________ от "__" ___________ 20__ года,
                                   УСТАНОВИЛА:
1. Генеральным подрядчиком ___________________________________________________
                                 наименование организации и ее реквизиты
предъявлено к приемке следующее законченное монтажом оборудование ____________
______________________________________________________________________________
        перечень оборудования и его краткая техническая характеристика
______________________________________________________________________________
                 (при необходимости приводится в приложении)
смонтированное _______________________________________________________________
                           местоположение, сооружение, здание, цех
входящего в состав ___________________________________________________________
                        наименование предприятия, его пускового комплекса
2. Монтажные работы выполнены ________________________________________________
                                  наименование организации и ее реквизиты
3. Техническая документация разработана ______________________________________
                                       наименование организации и ее реквизиты
4. Дата начала монтажных работ _______________________________________________
Дата окончания монтажных работ _______________________________________________
                           Решение рабочей комиссии
    Работы  по монтажу и индивидуальному испытанию предъявленного оборудования
выполнены   в   соответствии   с   проектом,   государственными   стандартами,
строительными   нормами  и  правилами,  действующими  техническими  условиями,
Правилами   приемки  в  эксплуатацию  законченных  строительством,  усилением,
реконструкцией объектов федерального железнодорожного транспорта.
    Предъявленное к приемке оборудование считать принятым с "__" ________ 20__
года для комплексного опробования.
    Приложения к акту:
    1.
    2.
    3.
    и т.д.
Председатель комиссии             ___________ _________ ______________________
                                   должность   подпись   расшифровка подписи
Члены комиссии - представители:
генерального подрядчика           ___________ _________ ______________________
                                   должность   подпись   расшифровка подписи
субподрядных организаций          ___________ _________ ______________________
                                   должность   подпись   расшифровка подписи
эксплуатационной организации      ___________ _________ ______________________
                                   должность   подпись   расшифровка подписи
генерального проектировщика       ___________ _________ ______________________
                                   должность   подпись   расшифровка подписи
органов государственного
санитарно-эпидемиологического
надзора и санитарного надзора
на железнодорожном транспорте     ___________ _________ ______________________
                                   должность   подпись   расшифровка подписи
органов государственного
пожарного надзора и
ведомственного пожарного надзора
на железнодорожном транспорте     ___________ _________ ______________________
                                   должность   подпись   расшифровка подписи
технической инспекции труда
Российского профсоюза
железнодорожников и транспортных
строителей                        ___________ _________ ______________________
                                   должность   подпись   расшифровка подписи
органов экологического надзора    ___________ _________ ______________________
                                   должность   подпись   расшифровка подписи
других заинтересованных органов
надзора и организаций             ___________ _________ ______________________
                                   должность   подпись   расшифровка подписи
Источник: Правила МПС России от 25.12.2000 N ЦУКС-799