Приложение 4 к Правилам приемки в эксплуатацию
законченных строительством, усилением, реконструкцией объектов федерального железнодорожного транспорта

                         Специализированная внутриведомственная форма N ФСУ-34
                         Утверждена МПС России от 20.01.2000 N Ш-69у
                         Согласована с Госкомстатом России от 12.01.2000
                         N АС-1-21/0059
                                                                     ┌───────┐
                                                           Код формы │0304815│
                                                                     └───────┘
                   АКТ N ____   "__" _____________ 20__ года
              приемки оборудования после комплексного опробования
Организация __________________________________________________________________
Объект _______________________________________________________________________
Комиссия, назначенная ________________________________________________________
                                    наименование организации-заказчика,
______________________________________________________________________________
                             назначивший комиссию
приказом (решением, постановлением) N ________ от "__" ___________ 20__ года,
                                   УСТАНОВИЛА:
1. Оборудование ______________________________________________________________
                 наименование оборудования, установки, агрегата и его краткая
______________________________________________________________________________
    техническая характеристика (при необходимости приводится в приложении)
смонтированное _______________________________________________________________
                         месторасположение, сооружение, здание, цех
входящего в состав ___________________________________________________________
                        наименование предприятия, его пускового комплекса
прошло  комплексное  опробование,  включая  необходимые пусконаладочные работы
совместно с коммуникациями
    с "__" __________ 20__ года по "__" ___________ 20__ года
в течение _________________ в соответствии с установленным заказчиком порядком
             дней, часов
и по документу _______________________________________________________________
2. Комплексное опробование выполнено _________________________________________
                                              наименование организации
в соответствии  с Правилами приемки в эксплуатацию законченных строительством,
усилением, реконструкцией объектов федерального железнодорожного транспорта.
                           Решение рабочей комиссии
    Оборудование,   прошедшее   комплексное  опробование,  считать  готовым  к
эксплуатации  и выпуску продукции (оказанию услуг), предусмотренных проектом в
объеме,  соответствующем  освоению  проектных  мощностей в начальный период, и
принятым  с  "__"  ____________  20__  года  для  предъявления государственной
приемочной комиссии к приемке в эксплуатацию.
    Приложения к акту:
    1.
    2.
    3.
    и т.д.
Председатель комиссии             ___________ _________ ______________________
                                   должность   подпись   расшифровка подписи
Члены комиссии - представители:
генерального подрядчика           ___________ _________ ______________________
                                   должность   подпись   расшифровка подписи
субподрядных организаций          ___________ _________ ______________________
                                   должность   подпись   расшифровка подписи
эксплуатационной организации      ___________ _________ ______________________
                                   должность   подпись   расшифровка подписи
генерального проектировщика       ___________ _________ ______________________
                                   должность   подпись   расшифровка подписи
органов государственного
санитарно-эпидемиологического
надзора и санитарного надзора
на железнодорожном транспорте     ___________ _________ ______________________
                                   должность   подпись   расшифровка подписи
органов государственного
пожарного надзора и
ведомственного пожарного надзора
на железнодорожном транспорте     ___________ _________ ______________________
                                   должность   подпись   расшифровка подписи
технической инспекции труда
Российского профсоюза
железнодорожников и
транспортных строителей           ___________ _________ ______________________
                                   должность   подпись   расшифровка подписи
органов экологического надзора    ___________ _________ ______________________
                                   должность   подпись   расшифровка подписи
других заинтересованных органов
надзора и организаций             ___________ _________ ______________________
                                   должность   подпись   расшифровка подписи
Источник: Правила МПС России от 25.12.2000 N ЦУКС-799