Приложение N 2 к Письму Роспотребнадзора от 14.02.2005 N 0100/1015-05-32

СОГЛАСОВАНО                         УТВЕРЖДАЮ
Руководитель Федеральной            ______________________________
службы по надзору в сфере                (Орган по управлению
защиты прав потребителей            ______________________________
и благополучия человека                федеральным имуществом)
___________ Г.Г.Онищенко            ______________________________
                                    (Подпись, расшифровка подписи)
"___" ___________ 200_ г.           "___" ___________ 200_ г.
Печать                              Печать
                              АКТ
              ПРИЕМКИ-ПЕРЕДАЧИ ОСНОВНЫХ СРЕДСТВ
           ОТ ЦГСЭН _________________________________
           В ФГУЗ ___________________________________
┌──────┬──────┬───────┬────────┬──────────┬─────────┬───────┬───────┬────────┬──────┬──────┐
│  N   │Инвен-│Наиме- │Адрес   │Свидетель-│Характе- │Год вы-│Дата   │Первона-│Износ,│Оста- │
│ п/п  │тарный│нование│(недви- │ство госу-│ристика  │пуска, │поста- │чальная │ руб. │точная│
│      │номер │       │жимости)│дарствен- │(площадь/│ввода в│новки  │стои-   │      │(ба-  │
│      │      │       │        │ного права│мощность)│эксплу-│на учет│мость,  │      │лансо-│
│      │      │       │        │оператив- │         │атацию │и на   │руб.    │      │вая)  │
│      │      │       │        │ного уп-  │         │пос-   │баланс │        │      │стои- │
│      │      │       │        │равления  │         │тройки)│       │        │      │мость,│
│      │      │       │        │(номер,   │         │       │       │        │      │руб.  │
│      │      │       │        │дата вы-  │         │       │       │        │      │      │
│      │      │       │        │дачи)     │         │       │       │        │      │      │
├──────┼──────┼───────┼────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼────────┼──────┼──────┤
│      │      │       │        │Здания и  │         │       │       │        │      │      │
│      │      │       │        │сооружения│         │       │       │        │      │      │
│      │      │       │        │(из ОС-1а)│         │       │       │        │      │      │
├──────┼──────┼───────┼────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼────────┼──────┼──────┤
│ 1.   │      │       │        │          │         │       │       │        │      │      │
├──────┼──────┼───────┼────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼────────┼──────┼──────┤
│ 2.   │      │       │        │          │         │       │       │        │      │      │
├──────┼──────┼───────┼────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼────────┼──────┼──────┤
│      │      │       │        │Групп     │         │       │       │        │      │      │
│      │      │       │        │объектов  │         │       │       │        │      │      │
│      │      │       │        │основных  │         │       │       │        │      │      │
│      │      │       │        │средств   │         │       │       │        │      │      │
│      │      │       │        │(из ОС-1б)│         │       │       │        │      │      │
├──────┼──────┼───────┼────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼────────┼──────┼──────┤
│ 1.   │      │       │        │          │         │       │       │        │      │      │
├──────┼──────┼───────┼────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼────────┼──────┼──────┤
│ 2.   │      │       │        │          │         │       │       │        │      │      │
├──────┼──────┼───────┼────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼────────┼──────┼──────┤
│Итого:│      │       │        │          │         │       │       │        │      │      │
└──────┴──────┴───────┴────────┴──────────┴─────────┴───────┴───────┴────────┴──────┴──────┘
                              АКТ
              ПРИЕМКИ-ПЕРЕДАЧИ ОСНОВНЫХ СРЕДСТВ
           ОТ ЦГСЭН _________________________________
           В ФГУЗ ___________________________________
┌──────┬──────┬───────┬────────┬──────────┬─────────┬───────┬───────┬────────┬──────┬──────┐
│  N   │Инвен-│Наиме- │Адрес   │Свидетель-│Характе- │Год вы-│Дата   │Первона-│Износ,│Оста- │
│ п/п  │тарный│нование│(недви- │ство госу-│ристика  │пуска, │поста- │чальная │ руб. │точная│
│      │номер │       │жимости)│дарствен- │(площадь/│ввода в│новки  │стои-   │      │(ба-  │
│      │      │       │        │ного права│мощность)│эксплу-│на учет│мость,  │      │лансо-│
│      │      │       │        │оператив- │         │атацию │и на   │руб.    │      │вая)  │
│      │      │       │        │ного уп-  │         │пос-   │баланс │        │      │стои- │
│      │      │       │        │равления  │         │тройки)│       │        │      │мость,│
│      │      │       │        │(номер,   │         │       │       │        │      │руб.  │
│      │      │       │        │дата вы-  │         │       │       │        │      │      │
│      │      │       │        │дачи)     │         │       │       │        │      │      │
├──────┼──────┼───────┼────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼────────┼──────┼──────┤
│      │      │       │        │Здания и  │         │       │       │        │      │      │
│      │      │       │        │сооружения│         │       │       │        │      │      │
│      │      │       │        │(из ОС-1а)│         │       │       │        │      │      │
├──────┼──────┼───────┼────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼────────┼──────┼──────┤
│ 1.   │      │       │        │          │         │       │       │        │      │      │
├──────┼──────┼───────┼────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼────────┼──────┼──────┤
│ 2.   │      │       │        │          │         │       │       │        │      │      │
├──────┼──────┼───────┼────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼────────┼──────┼──────┤
│      │      │       │        │Групп     │         │       │       │        │      │      │
│      │      │       │        │объектов  │         │       │       │        │      │      │
│      │      │       │        │основных  │         │       │       │        │      │      │
│      │      │       │        │средств   │         │       │       │        │      │      │
│      │      │       │        │(из ОС-1б)│         │       │       │        │      │      │
├──────┼──────┼───────┼────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼────────┼──────┼──────┤
│ 1.   │      │       │        │          │         │       │       │        │      │      │
├──────┼──────┼───────┼────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼────────┼──────┼──────┤
│ 2.   │      │       │        │          │         │       │       │        │      │      │
├──────┼──────┼───────┼────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼────────┼──────┼──────┤
│Итого:│      │       │        │          │         │       │       │        │      │      │
└──────┴──────┴───────┴────────┴──────────┴─────────┴───────┴───────┴────────┴──────┴──────┘
                              АКТ
              ПРИЕМКИ-ПЕРЕДАЧИ ОСНОВНЫХ СРЕДСТВ
           ОТ ЦГСЭН _________________________________
           В ФГУЗ ___________________________________
┌──────┬──────┬───────┬────────┬──────────┬─────────┬───────┬───────┬────────┬──────┬──────┐
│  N   │Инвен-│Наиме- │Адрес   │Свидетель-│Характе- │Год вы-│Дата   │Первона-│Износ,│Оста- │
│ п/п  │тарный│нование│(недви- │ство госу-│ристика  │пуска, │поста- │чальная │ руб. │точная│
│      │номер │       │жимости)│дарствен- │(площадь/│ввода в│новки  │стои-   │      │(ба-  │
│      │      │       │        │ного права│мощность)│эксплу-│на учет│мость,  │      │лансо-│
│      │      │       │        │оператив- │         │атацию │и на   │руб.    │      │вая)  │
│      │      │       │        │ного уп-  │         │пос-   │баланс │        │      │стои- │
│      │      │       │        │равления  │         │тройки)│       │        │      │мость,│
│      │      │       │        │(номер,   │         │       │       │        │      │руб.  │
│      │      │       │        │дата вы-  │         │       │       │        │      │      │
│      │      │       │        │дачи)     │         │       │       │        │      │      │
├──────┼──────┼───────┼────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼────────┼──────┼──────┤
│      │      │       │        │Здания и  │         │       │       │        │      │      │
│      │      │       │        │сооружения│         │       │       │        │      │      │
│      │      │       │        │(из ОС-1а)│         │       │       │        │      │      │
├──────┼──────┼───────┼────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼────────┼──────┼──────┤
│ 1.   │      │       │        │          │         │       │       │        │      │      │
├──────┼──────┼───────┼────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼────────┼──────┼──────┤
│ 2.   │      │       │        │          │         │       │       │        │      │      │
├──────┼──────┼───────┼────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼────────┼──────┼──────┤
│      │      │       │        │Групп     │         │       │       │        │      │      │
│      │      │       │        │объектов  │         │       │       │        │      │      │
│      │      │       │        │основных  │         │       │       │        │      │      │
│      │      │       │        │средств   │         │       │       │        │      │      │
│      │      │       │        │(из ОС-1б)│         │       │       │        │      │      │
├──────┼──────┼───────┼────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼────────┼──────┼──────┤
│ 1.   │      │       │        │          │         │       │       │        │      │      │
├──────┼──────┼───────┼────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼────────┼──────┼──────┤
│ 2.   │      │       │        │          │         │       │       │        │      │      │
├──────┼──────┼───────┼────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼────────┼──────┼──────┤
│Итого:│      │       │        │          │         │       │       │        │      │      │
└──────┴──────┴───────┴────────┴──────────┴─────────┴───────┴───────┴────────┴──────┴──────┘
                              АКТ
              ПРИЕМКИ-ПЕРЕДАЧИ ОСНОВНЫХ СРЕДСТВ
           ОТ ЦГСЭН _________________________________
           В ФГУЗ ___________________________________
┌──────┬──────┬───────┬────────┬──────────┬─────────┬───────┬───────┬────────┬──────┬──────┐
│  N   │Инвен-│Наиме- │Адрес   │Свидетель-│Характе- │Год вы-│Дата   │Первона-│Износ,│Оста- │
│ п/п  │тарный│нование│(недви- │ство госу-│ристика  │пуска, │поста- │чальная │ руб. │точная│
│      │номер │       │жимости)│дарствен- │(площадь/│ввода в│новки  │стои-   │      │(ба-  │
│      │      │       │        │ного права│мощность)│эксплу-│на учет│мость,  │      │лансо-│
│      │      │       │        │оператив- │         │атацию │и на   │руб.    │      │вая)  │
│      │      │       │        │ного уп-  │         │пос-   │баланс │        │      │стои- │
│      │      │       │        │равления  │         │тройки)│       │        │      │мость,│
│      │      │       │        │(номер,   │         │       │       │        │      │руб.  │
│      │      │       │        │дата вы-  │         │       │       │        │      │      │
│      │      │       │        │дачи)     │         │       │       │        │      │      │
├──────┼──────┼───────┼────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼────────┼──────┼──────┤
│      │      │       │        │Здания и  │         │       │       │        │      │      │
│      │      │       │        │сооружения│         │       │       │        │      │      │
│      │      │       │        │(из ОС-1а)│         │       │       │        │      │      │
├──────┼──────┼───────┼────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼────────┼──────┼──────┤
│ 1.   │      │       │        │          │         │       │       │        │      │      │
├──────┼──────┼───────┼────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼────────┼──────┼──────┤
│ 2.   │      │       │        │          │         │       │       │        │      │      │
├──────┼──────┼───────┼────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼────────┼──────┼──────┤
│      │      │       │        │Групп     │         │       │       │        │      │      │
│      │      │       │        │объектов  │         │       │       │        │      │      │
│      │      │       │        │основных  │         │       │       │        │      │      │
│      │      │       │        │средств   │         │       │       │        │      │      │
│      │      │       │        │(из ОС-1б)│         │       │       │        │      │      │
├──────┼──────┼───────┼────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼────────┼──────┼──────┤
│ 1.   │      │       │        │          │         │       │       │        │      │      │
├──────┼──────┼───────┼────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼────────┼──────┼──────┤
│ 2.   │      │       │        │          │         │       │       │        │      │      │
├──────┼──────┼───────┼────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼────────┼──────┼──────┤
│Итого:│      │       │        │          │         │       │       │        │      │      │
└──────┴──────┴───────┴────────┴──────────┴─────────┴───────┴───────┴────────┴──────┴──────┘
┌──────┬──────┬───────┬────────┬──────────┬─────────┬───────┬───────┬────────┬──────┬──────┐
│Всего:│      │       │        │          │         │       │       │        │      │      │
│(сумма│      │       │        │          │         │       │       │        │      │      │
│по    │      │       │        │          │         │       │       │        │      │      │
│всем  │      │       │        │          │         │       │       │        │      │      │
│актам)│      │       │        │          │         │       │       │        │      │      │
└──────┴──────┴───────┴────────┴──────────┴─────────┴───────┴───────┴────────┴──────┴──────┘
Председатель комиссии                      Руководитель ФГУЗ
по реорганизации ________________          _______________________
                                              (вновь созданного)
                          подпись                          подпись
Главный бухгалтер                          Главный бухгалтер
                          подпись                          подпись
Члены комиссии:
"___"___________ 200_ г.                   "___"___________ 200_г.
Печать                                     Печать
Источник: Письмо Роспотребнадзора от 14.02.2005 N 0100/1015-05-32