Приложение 1 к "Протоколу согласования
изменений и дополнений к "Порядку обмена информацией между отделениями Пенсионного фонда РФ и Территориальными фондами обязательного медицинского страхования в ходе реализации Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ "О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием Федеральных законов "О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" и "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации"

                               АКТ
         ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ СВЕДЕНИЙ РЕГИОНАЛЬНОГО СЕГМЕНТА
       ФЕДЕРАЛЬНОГО РЕГИСТРА ЛИЦ, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ
         ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ, В ВИДЕ НАБОРА
                         СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
           по состоянию на "__" ______________ 200_ г.
                              (число, месяц)
Отделение Пенсионного фонда РФ: __________________________________
                                    (наименование субъекта РФ)
Территориальный фонд ОМС: ________________________________________
                                    (наименование субъекта РФ)
    Приняты данные федерального регистра о лицах, имеющих право на
получение   государственной   социальной   помощи  в  виде  набора
социальных услуг, на
    ______________ человек.
    Из  них  идентифицировано  в  регистре  застрахованных  по ОМС
    ______________ человек.
        От отделения ПФР:                   От ТФОМС:
  ______________________________  ______________________________
   (должность, Ф.И.О., подпись)    (должность, Ф.И.О., подпись)
      "__" __________ 200_ г.          "__" __________ 200_ г.
М.П.                              М.П.
Источник: Протокол ПФ РФ N 3И, ФФОМС N 3464/91 от 28.12.2004