Приложение N 2 к Письму Минздравсоцразвития РФ
от 2 ноября 2005 г. N 5268-вс

                        АКТ ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ
            наркотических средств и психотропных веществ,
       дальнейшее использование которых в медицинской практике
                     признано нецелесообразным
                    "__" ___________ 200_ г.
_____________________________      _______________________________
 (наименование организации,          (наименование организации,
  принимающей наркотические             сдающей наркотические
   средства и психотропные             средства и психотропные
         вещества)                            вещества)
                                   N договора ____________________
                                   "__" __________ 200_ г.
┌─────┬───────────────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬────────┬─────────┬──────┐
│  N  │ Наименование  │Ед.  │Коли-│Серия│Срок │Цена │Сумма│Сведения│ Причина │Приме-│
│ п/п │(лекарственная │изме-│чест-│     │год- │     │     │о таре, │списания │чание │
│     │    форма,     │рения│во   │     │нос- │     │     │упаковке│         │      │
│     │  дозировка,   │     │     │     │ти   │     │     │        │         │      │
│     │   фасовка)    │     │     │     │     │     │     │        │         │      │
├─────┼───────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────────┼─────────┼──────┤
│  1  │       2       │  3  │  4  │  5  │  6  │  7  │  8  │   9    │   10    │  11  │
├─────┼───────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────────┼─────────┼──────┤
│     │               │     │     │     │     │     │     │        │         │      │
├─────┼───────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────────┼─────────┼──────┤
│     │               │     │     │     │     │     │     │        │         │      │
├─────┼───────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────────┼─────────┼──────┤
│     │               │     │     │     │     │     │     │        │         │      │
├─────┼───────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────────┼─────────┼──────┤
│     │               │     │     │     │     │     │     │        │         │      │
├─────┼───────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────────┼─────────┼──────┤
│     │               │     │     │     │     │     │     │        │         │      │
└─────┴───────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴────────┴─────────┴──────┘
    Итого по акту общее фактическое количество товара, сданного на
уничтожение ___________________ шт.
               (прописью)
В том числе (прописью):
    в ампулах ________________________________ шт.,
    во флаконах ______________________________ шт.,
    в таблетках ______________________________ шт.,
    в капсулах _______________________________ шт.,
    в порошках _______________________________ грамм,
    трансдермальные формы наркотических средств _________ шт.
 Принял ___________________           Сдал _______________________
            (должность)                         (должность)
____________  ___________________     _____________ ______________
  (подпись)      (расшифровка          (подпись)     (расшифровка
                   подписи)                            подписи)
           М.П.                                  М.П.

Источник: Письмо Минздравсоцразвития России от 02.11.2005 N 5268-ВС