Приложение 7 к Инструкции,
утв. Приказом Судебного департамента при Верховном Суде РФ от 28.12.2005 N 157

       Утверждено                                 Утверждено
Председатель суда                                         Директор
(судебной коллегии)                        государственного архива
Подпись  Расшифровка подписи            Подпись        Расшифровка
                                                           подписи
Дата     Гербовая печать                   Дата    Гербовая печать
         организации                              государственного
                                                            архива
                    Акт __________ N ________
                    _________________________
                       (место составления)
                   приема-передачи документов
                   на государственное хранение
В связи с ________________________________________________________
                  (истечением срока хранения документов)
__________________________________________________________________
                          (название суда)
передает в _______________________________________________________
                  (наименование государственного архива)
принимает на  государственное хранение документы за _________ годы

N п/п
Название, номер описи
Кол-во экземпляров описи
Кол-во дел (ед. хр.)
Кол-во копий
Примечание
1
2
3
4
5
6







Итого принято ______________ ед. хр. (в том числе страховых копий)
                (цифрами и
                 прописью)
В государственном архиве _________________________________________
Передачу произвели:                  Прием произвели:
наименование должностных лиц,        наименование должностных лиц,
производивших передачу               производивших прием
Подпись  Расшифровка подписи         Подпись  Расшифровка подписи
Дата                                 Дата

Источник: Приказ Судебного департамента при Верховном Суде РФ от 28.12.2005 N 157 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)