Приложение N 2 к Порядку обмена информацией между
территориальными отделениями Пенсионного фонда Российской Федерации и территориальными фондами обязательного медицинского страхования в целях реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 31.12.2005 N 874 (с изменениями и дополнениями)
                       Акт приема-передачи
      информации о неработающих пенсионерах, застрахованных
            по обязательному медицинскому страхованию,
                    проживающих на территории
           ____________________________________________
           (наименование субъекта Российской Федерации)
               по состоянию на 01 ________ 2006 г.
                                   месяц
N _____________                      от "__" ____________ 200__ г.
    Мы, нижеподписавшиеся,
__________________________________________________________________
  (фамилия, имя, отчество, должность руководителя, наименование
__________________________________________________________________
        отделения Пенсионного фонда Российской Федерации)
и ________________________________________________________________
         (фамилия, имя, отчество, должность руководителя,
__________________________________________________________________
  наименование территориального фонда обязательного медицинского
__________________________________________________________________
                           страхования)
составили настоящий акт о том, что
__________________________________________________________________
 (наименование территориального фонда обязательного медицинского
__________________________________________________________________
                           страхования)
передал, а _______________________________________________________
            (наименование отделения Пенсионного фонда Российской
__________________________________________________________________
                            Федерации)
приняло  в электронной форме файл данных о неработающих гражданах,
застрахованных   по   обязательному   медицинскому    страхованию,
проживающих на территории
__________________________________________________________________
           (наименование субъекта Российской Федерации)
на ____ человек.
    Из них по результатам обработки представленных данных ТФОМС  с
данными   отделения   Пенсионного   фонда     Российской Федерации
идентифицировано в качестве    получателей пенсий   - неработающих
пенсионеров на территории субъекта Российской Федерации __________
человек.
Руководитель Отделения               Руководитель территориального
Пенсионного фонда фонда              фонда обязательного
Российской Федерации                 медицинского страхования
________________________             _____________________________
  (фамилия, инициалы)                     (фамилия, инициалы)
________________________             _____________________________
      (подпись)                                (подпись)
________________________             _____________________________
       (дата)                                   (дата)
М.П                                  М.П.
Источник: Письмо ПФ РФ от 30.06.2006 N АК-15-26/6863, ФФОМС от 22.06.2006 N 4499/91-И