Приложение 7 к Правилам приемки в эксплуатацию
законченных строительством, усилением, реконструкцией объектов федерального железнодорожного транспорта

                         Специализированная внутриведомственная форма N ФСУ-41
                         Утверждена МПС России от 20.01.2000 N Ш-69у
                         Согласована с Госкомстатом России от 12.01.2000
                         N АС-1-21/0059
                                                                     ┌───────┐
                                                           Код формы │0304817│
                                                                     └───────┘
                                                      УТВЕРЖДАЮ
                                                 ___________________
                                                      должность
                                      М.П. _________              ____________
                                            подпись                расшифровка
                                                                     подписи
                                               "__" ___________20__ года
                  АКТ N ____   "__" _____________ 20__ года
                      приемки в эксплуатацию законченной
             строительством железнодорожной линии государственной
                             приемочной комиссией
Организация __________________________________________________________________
Объект _______________________________________________________________________
Государственная приемочная комиссия, назначенная _____________________________
                                                      наименование органа,
______________________________________________________________________________
                              назначившего комиссию
приказом (решением, постановлением и др.) N _____ от "__" _________ 20__ года,
руководствуясь  Правилами  приемки  в эксплуатацию законченных строительством,
усилением, реконструкцией объектов федерального железнодорожного транспорта,
                                  УСТАНОВИЛА:
1. Генеральным подрядчиком ___________________________________________________
                                наименование организации и ее реквизиты
предъявлена комиссии к приемке в эксплуатацию ________________________________
                                                    наименование линии
______________________________________________________________________________
                               и вид строительства
2. Строительство производилось в соответствии с разрешением __________________
                                                               дата, номер,
______________________________________________________________________________
                    наименование органа, выдавшего разрешение
3. В строительстве принимали участие _________________________________________
                                       наименование субподрядных организаций,
______________________________________________________________________________
                             их реквизиты, виды работ
4. Техническая  документация  и смета на строительство разработаны генеральным
проектировщиком ______________________________________________________________
                           наименование организации и ее реквизиты
выполнившим __________________________________________________________________
                       наименование частей и разделов документации
и субподрядными организациями ________________________________________________
                                   наименование организаций, их реквизиты
______________________________________________________________________________
                  и выполненные части и разделы документации
5. Исходные данные для проектирования выданы _________________________________
                                                      наименование
______________________________________________________________________________
    научно-исследовательских, проектно-изыскательских и других организаций,
______________________________________________________________________________
                                  их реквизиты
6. Техническая документация и смета утверждены _______________________________
                                                    наименование органа,
______________________________________________________________________________
              утвердившего документацию на железнодорожную линию
                          "__" ____________ 20__ года N ___
7. Строительно-монтажные работы осуществлены в сроки:
    начало работ _______
    окончание работ _______
8. Предъявленная  к  приемке в постоянную эксплуатацию генеральным подрядчиком
железнодорожная линия ________________________________________________________
                                        наименование линии
имеет  следующие  основные  показатели  по  мощности,  протяженности, скорости
движения, провозной  способности,  показателям  по СЦБ и связи, электрификации
┌──────────┬─────────┬───────────────────────────┬───────────────────────────┐
│Показатель│ Единица │        По проекту         │         Фактически        │
│          │измерения├───────────────┬───────────┼───────────────┬───────────┤
│          │         │     общий     │   в том   │    общий      │   в том   │
│          │         │   (с учетом   │   числе   │  (с учетом    │   числе   │
│          │         │ранее принятых)│ пускового │ранее принятых)│ пускового │
│          │         │               │ комплекса │               │ комплекса │
│          │         │               │или очереди│               │или очереди│
├──────────┼─────────┼───────────────┼───────────┼───────────────┼───────────┤
│    1     │    2    │       3       │     4     │       5       │     6     │
└──────────┴─────────┴───────────────┴───────────┴───────────────┴───────────┘
9. Установленное на железнодорожной линии оборудование соответствует проекту и
принято после индивидуальных испытаний и  комплексных опробований в количестве
согласно актам, перечисленным в приложении.
10. Внешние   наружные   коммуникации   холодного  и  горячего  водоснабжения,
канализации,  тепло-,  газо-,  энергоснабжения и связи обеспечивают нормальную
эксплуатацию  железной  дороги  и  приняты  территориальными эксплуатационными
организациями.  Перечень   справок  эксплуатационных  организаций  приведен  в
приложении к настоящему акту.
11. Мероприятия    по    охране    труда,    обеспечению   взрывобезопасности,
пожаробезопасности, охране   окружающей  природной  среды  и  антисейсмические
мероприятия, предусмотренные проектом, выполнены.
12. Стоимость объекта по утвержденной технической документации и смете
Всего ___________________________________________________________________ руб.
    в том числе:
    стоимость строительно-монтажных работ _______________________________ руб.
    стоимость оборудования, инструмента и инвентаря _____________________ руб.
13. Стоимость принимаемых основных фондов _______________________________ руб.
    в том числе:
    стоимость строительно-монтажных работ _______________________________ руб.
    стоимость оборудования, инструмента и инвентаря _____________________ руб.
14. Государственной    приемочной   комиссии   представлена   документация   в
составе,  установленном  Приложением  1  к  Правилам  приемки  в  эксплуатацию
законченных  строительством,  усилением,  реконструкцией объектов федерального
железнодорожного транспорта.
15. Дополнительные сведения __________________________________________________
______________________________________________________________________________
раздел  заполняется  при совмещении  приемки  с вводом объекта в эксплуатацию,
приемке "под ключ", при частичном вводе  в эксплуатацию  или  приемке в случае
совмещения функций заказчика и генерального подрядчика.
                Решение государственной приемочной комиссий:
    Предъявленная к приемке __________________________________________________
______________________________________________________________________________
                        наименование железнодорожной линии
выполненная  в  соответствии с проектом, соответствует строительно-техническим
нормам  Министерства  путей  сообщения  Российской  Федерации "Железные дороги
колеи   1520 мм"  СТН Ц-01-95,   санитарно-эпидемиологическим,  экологическим,
противопожарным нормам, а также условиям безопасного труда работающих и готова
к вводу в эксплуатацию.
    Приложения к акту
    1.
    2.
    3.
    и т.д.
Председатель комиссии             ___________ _________ ______________________
                                   должность   подпись   расшифровка подписи
Члены комиссии - представители:
заказчика                         ___________ _________ ______________________
                                   должность   подпись   расшифровка подписи
генерального подрядчика           ___________ _________ ______________________
                                   должность   подпись   расшифровка подписи
субподрядных организаций          ___________ _________ ______________________
                                   должность   подпись   расшифровка подписи
эксплуатационной организации      ___________ _________ ______________________
                                   должность   подпись   расшифровка подписи
генерального проектировщика       ___________ _________ ______________________
                                   должность   подпись   расшифровка подписи
органов государственного
санитарно-эпидемиологического
надзора и санитарного надзора
на железнодорожном транспорте     ___________ _________ ______________________
                                   должность   подпись   расшифровка подписи
органов государственного
пожарного надзора и
ведомственного пожарного надзора
на железнодорожном транспорте     ___________ _________ ______________________
                                   должность   подпись   расшифровка подписи
технической инспекции труда
Российского профсоюза
железнодорожников и транспортных
строителей                        ___________ _________ ______________________
                                   должность   подпись   расшифровка подписи
органов экологического надзора    ___________ _________ ______________________
                                   должность   подпись   расшифровка подписи
других заинтересованных
органов надзора и организаций     ___________ _________ ______________________
                                   должность   подпись   расшифровка подписи
Источник: Правила МПС России от 25.12.2000 N ЦУКС-799