Приложение 6 к Правилам приемки в эксплуатацию
законченных строительством, усилением, реконструкцией объектов федерального железнодорожного транспорта

                         Специализированная внутриведомственная форма N ФСУ-19
                         Утверждена МПС России от 20.01.2000 N Ш-69у
                         Согласована с Госкомстатом России от 12.01.2000
                         N АС-1-21/0059
                                                                     ┌───────┐
                                                           Код формы │0304810│
                                                                     └───────┘
                                                      УТВЕРЖДАЮ
                                                 ___________________
                                                      должность
                                      М.П. _________              ____________
                                            подпись                расшифровка
                                                                     подписи
                                               "__" ___________20__ года
                  АКТ N ____   "__" _____________ 20__ года
                     приемки в эксплуатацию законченного
          строительством объекта государственной приемочной комиссией
Организация __________________________________________________________________
Объект _______________________________________________________________________
Государственная приемочная комиссия, назначенная _____________________________
                                                      наименование органа,
______________________________________________________________________________
                              назначившего комиссию
приказом (решением, постановлением и др.) N ____ от "__" __________ 20__ года,
руководствуясь  Правилами  приемки  в эксплуатацию законченных строительством,
усилением, реконструкцией объектов федерального железнодорожного транспорта,
                                  УСТАНОВИЛА:
1. Генеральным подрядчиком ___________________________________________________
                                наименование организации и ее реквизиты
предъявлен комиссии к приемке в эксплуатацию _________________________________
                                                    наименование объекта
______________________________________________________________________________
                               и вид строительства
2. Строительство производилось в соответствии с разрешением __________________
                                                               дата, номер,
______________________________________________________________________________
                    наименование органа, выдавшего разрешение
3. В строительстве принимали участие _________________________________________
                                       наименование субподрядных организаций,
______________________________________________________________________________
                             их реквизиты, виды работ
4. Техническая  документация  и смета на строительство разработаны генеральным
проектировщиком ______________________________________________________________
                           наименование организации и ее реквизиты
выполнившим __________________________________________________________________
                       наименование частей и разделов документации
и субподрядными организациями ________________________________________________
                                   наименование организаций, их реквизиты
______________________________________________________________________________
                  и выполненные части и разделы документации
5. Исходные данные для проектирования выданы _________________________________
                                                      наименование
______________________________________________________________________________
    научно-исследовательских, проектно-изыскательских и других организаций,
______________________________________________________________________________
                                  их реквизиты
6. Техническая документация и смета утверждены _______________________________
                                                    наименование органа,
______________________________________________________________________________
                     утвердившего документацию на объект
                          "__" ____________ 20__ года N ___
7. Строительно-монтажные работы осуществлены в сроки:
    начало работ _______
    окончание работ _______
8. Предъявленный к приемке в эксплуатацию объект _____________________________
______________________________________________________________________________
                             наименование объекта
имеет   следующие   основные   показатели   по  мощности,  производительности,
производственной  площади,  протяженности,  вместимости, объему, числу рабочих
мест  и  т.д.  (заполняется  в  единицах  соответственно целевой продукции или
основным видам услуг):
┌──────────┬─────────┬───────────────────────────┬───────────────────────────┐
│Показатель│ Единица │        По проекту         │         Фактически        │
│          │измерения├───────────────┬───────────┼───────────────┬───────────┤
│          │         │     общий     │   в том   │    общий      │   в том   │
│          │         │   (с учетом   │   числе   │  (с учетом    │   числе   │
│          │         │ранее принятых)│ пускового │ранее принятых)│ пускового │
│          │         │               │ комплекса │               │ комплекса │
├──────────┼─────────┼───────────────┼───────────┼───────────────┼───────────┤
│    1     │    2    │       3       │     4     │       5       │     6     │
└──────────┴─────────┴───────────────┴───────────┴───────────────┴───────────┘
Предъявленное к приемке  здание  производственного или иного  назначения имеет
следующие показатели:
┌───────────────────────────────┬──────────────────┬──────────┬──────────────┐
│           Показатель          │Единица измерения │По проекту│  Фактически  │
├───────────────────────────────┼──────────────────┼──────────┼──────────────┤
│                1              │         2        │     3    │      4       │
├───────────────────────────────┼──────────────────┼──────────┼──────────────┤
│Площадь здания                 │кв. м             │          │              │
│Число этажей                   │этаж              │          │              │
│Общий строительный объем,      │куб. м            │          │              │
│в том числе                    │                  │          │              │
│подземной части                │куб. м            │          │              │
└───────────────────────────────┴──────────────────┴──────────┴──────────────┘
9.  Подрядчик  обязуется  завершить  следующие  сезонные работы по озеленению,
устройству  покрытия  подъездных  дорог  к зданиям, тротуаров, хозяйственных и
иного назначения площадок, а также по отделке элементов фасадов зданий.
┌───────────────┬──────────────────────┬────────────────┬────────────────────┐
│   Вид работ   │   Единица измерения  │  Объем работ   │   Срок выполнения  │
├───────────────┼──────────────────────┼────────────────┼────────────────────┤
│       1       │           2          │        3       │         4          │
└───────────────┴──────────────────────┴────────────────┴────────────────────┘
10. Установленное  на  объекте  оборудование  соответствует  проекту и принято
после индивидуальных испытаний и комплексных опробований в количестве согласно
актам, перечисленным в приложении.
11. Внешние   наружные   коммуникации   холодного  и  горячего  водоснабжения,
канализации,  тепло-, газо-, энергоснабжения  и  связи обеспечивают нормальную
эксплуатацию    объекта    и    приняты   территориальными   эксплуатационными
организациями.  Перечень  справок  эксплуатационных   организаций  приведен  в
приложении к настоящему акту.
12. Мероприятия    по    охране    труда,    обеспечению   взрывобезопасности,
пожаробезопасности,  охране  окружающей  природной  среды  и  антисейсмические
мероприятия, предусмотренные проектом, выполнены.
13. Стоимость объекта по утвержденной технической документации и смете
Всего ___________________________________________________________________ руб.
    в том числе:
    стоимость строительно-монтажных работ _______________________________ руб.
    стоимость оборудования, инструмента и инвентаря _____________________ руб.
14. Стоимость принимаемых основных фондов _______________________________ руб.
    в том числе:
    стоимость строительно-монтажных работ _______________________________ руб.
    стоимость оборудования, инструмента и инвентаря _____________________ руб.
15. Государственной  приемочной  комиссии представлена документация в составе,
установленном  Приложением   1  к  Правилам приемки в эксплуатацию законченных
строительством,     усилением,     реконструкцией     объектов    федерального
железнодорожного транспорта.
16. Дополнительные сведения __________________________________________________
раздел  заполняется  при  совмещении  приемки с вводом объекта в эксплуатацию,
приемке "под ключ", при  частичном  вводе  в эксплуатацию или приемке в случае
совмещения функций заказчика и генерального подрядчика.
                Решение государственной приемочной комиссии:
    Предъявленный к приемке __________________________________________________
______________________________________________________________________________
                            наименование объекта
выполненный  в соответствии  с проектом, соответствует строительно-техническим
нормам  Министерства  путей  сообщения  Российской  Федерации "Железные дороги
колеи   1520 мм"   СТН Ц-01-95,  санитарно-эпидемиологическим,  экологическим,
противопожарным нормам,  а также условиям безопасного труда работающих и готов
к вводу в эксплуатацию.
    Приложение к акту:
    1.
    2.
    3.
    и т.д.
Председатель комиссии             ___________ _________ ______________________
                                   должность   подпись   расшифровка подписи
Члены комиссии - представители:
заказчика                         ___________ _________ ______________________
                                   должность   подпись   расшифровка подписи
генерального подрядчика           ___________ _________ ______________________
                                   должность   подпись   расшифровка подписи
субподрядных организаций          ___________ _________ ______________________
                                   должность   подпись   расшифровка подписи
эксплуатационной организации      ___________ _________ ______________________
                                   должность   подпись   расшифровка подписи
генерального проектировщика       ___________ _________ ______________________
                                   должность   подпись   расшифровка подписи
органов государственного
санитарно-эпидемиологического
надзора и санитарного надзора
на железнодорожном транспорте     ___________ _________ ______________________
                                   должность   подпись   расшифровка подписи
органов государственного
пожарного надзора и
ведомственного пожарного надзора
на железнодорожном транспорте     ___________ _________ ______________________
                                   должность   подпись   расшифровка подписи
технической инспекции труда
Российского профсоюза
железнодорожников и транспортных
строителей                        ___________ _________ ______________________
                                   должность   подпись   расшифровка подписи
органов экологического надзора    ___________ _________ ______________________
                                   должность   подпись   расшифровка подписи
других заинтересованных
органов надзора и организаций     ___________ _________ ______________________
                                   должность   подпись   расшифровка подписи
Источник: Правила МПС России от 25.12.2000 N ЦУКС-799