Приложение к Порядку передачи
государственных ценных бумаг, выпущенных от имени Российской Федерации, номинальная стоимость которых указана в валюте Российской Федерации, обращенных в собственность государства, Министерству финансов Российской Федерации, утвержденному Приказом Министерства финансов Российской Федерации от 9 февраля 2007 г. N 11н

                           АКТ N __/__
                     от "__" _______ 200_ г.
           приема-передачи государственных ценных бумаг
    Настоящий    акт   составлен   о   передаче   Минфину   России
нижеперечисленных  государственных  ценных  бумаг,  выпущенных  от
имени  Российской Федерации, номинальная стоимость которых указана
в   валюте   Российской   Федерации,  обращенных  в  собственность
государства:
┌───┬────────────────┬─────────────┬───────────┬─────────────────┐
│ N │  Наименование  │Наименование │Количество │Судебный акт либо│
│п/п│ государственных│владельца го-│государст- │   акт приема-   │
│   │     ценных     │сударственных│венных цен-│  передачи (для  │
│   │бумаг/документа,│ценных бумаг │ных бумаг  │ государственных │
│   │ удостоверяющего│             │(штук)     │  ценных бумаг,  │
│   │    права на    │             │           │ помещенных под  │
│   │ государственные│             │           │таможенный режим │
│   │ценные бумаги (с│             │           │ "отказ в пользу │
│   │    указанием   │             │           │государства" (кем│
│   │идентифицирующих│             │           │принят, N, дата) │
│   │   признаков)   │             │           │                 │
├───┼────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────────┤
│ 1 │        2       │      3      │     4     │        5        │
├───┼────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────────┤
│   │                │             │           │                 │
├───┼────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────────┤
│   │                │             │           │                 │
└───┴────────────────┴─────────────┴───────────┴─────────────────┘
Акт составлен в двух экземплярах на ___ листе(ах) каждый.
Государственные ценные бумаги в соответствии с настоящим актом:
Передал
Судебный пристав-исполнитель ___________ ________ ________________
(Уполномоченное должностное  (должность) (личная    (расшифровка
лицо государственного органа             подпись)     подписи)
(организации))
                                       Место печати
Принял
Уполномоченное должностное
лицо Минфина России          ___________ ________ ________________
                             (должность) (личная    (расшифровка
                                         подпись)     подписи)
                                       Место печати
    Содержание   заявлений   и   замечаний   по   поводу  передачи
государственных ценных бумаг _____________________________________
__________________________________________________________________

Источник: Приказ Минфина России от 09.02.2007 N 11Н