Приложение Ж к Типовой инструкции
по защите трубопроводов тепловых сетей от наружной коррозии

                               АКТ
           ПРИЕМКИ ЗАЩИТНОГО АНТИКОРРОЗИОННОГО ПОКРЫТИЯ
    г. _____________                    "__" ___________ 200_ года
    Объект _______________________________________________________
    Комиссия в составе представителей:
    строительно-монтажной организации ____________________________
    ______________________________________________________________
       (наименование организации, должность, инициалы, фамилия)
    Заказчика ____________________________________________________
    ______________________________________________________________
       (наименование организации, должность, инициалы, фамилия)
    Генерального подрядчика ______________________________________
    ______________________________________________________________
       (наименование организации, должность, инициалы, фамилия)
    составила настоящий акт о нижеследующем:
    1. ___________________________________________________________
         (наименование сооружения, строительных конструкций, их
    ______________________________________________________________
               краткая техническая характеристика)
    2. ___________________________________________________________
               (описание выполненного защитного покрытия)
    3. Объем выполненных работ ___________________________________
    4. Дата начала работ _________________________________________
    5. Дата окончания работ ______________________________________
    Работы выполнены   в   соответствии   с  ПНР,  технологической
инструкцией  по  нанесению  покрытия  и  отвечают  требованиям  их
приемки. Документация на покрытие представлена в полном (неполном)
объеме.
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    Качество выполненных работ:
    Толщина антикоррозионного покрытия на трубопроводе
    Подающий _____________________________________________________
    Обратный _____________________________________________________
    Адгезия антикоррозионного покрытия к металлу трубопровода
    Подающий _____________________________________________________
    Обратный _____________________________________________________
    Сплошность антикоррозионного покрытия
    Подающий _____________________________________________________
    Обратный _____________________________________________________
    Видимые дефекты антикоррозионного покрытия на трубопроводе
    Подающий _____________________________________________________
    Обратный _____________________________________________________
    Качество антикоррозионного покрытия на трубопроводе проверил
    ______________________________________________________________
                         (Ф.И.О., должность)
    Представитель строительно-монтажной
    организации                           ________________________
    Представитель Заказчика               ________________________
    Представитель Генерального подрядчика ________________________

Источник: Приказ Госстроя России от 29.11.2002 N 284, Распоряжение Минэнерго России от 05.02.2003 N 5-р