Приложение У к Типовой инструкции
по защите трубопроводов тепловых сетей от наружной коррозии

                               АКТ
                приемки в эксплуатацию контактных
           устройств, потенциалоуравнивающих перемычек
                и контрольно-измерительных пунктов
                      (ненужное зачеркнуть)
г. ___________________                     "__" __________ 200_ г.
    Комиссия в составе представителей:
От строительной организации           ____________________________
                                          (должность, фамилия)
От технического надзора               ____________________________
                                          (должность, фамилия)
От эксплуатационной организации       ____________________________
                                          (должность, фамилия)
произвела осмотр и проверку выполненных работ ____________________
__________________________________________________________________
по адресу ________________________________________________________
на трубопроводе __________________________________________________
__________________________________________________________________
Работы выполнены по проекту ______________________________________
В соответствии с типовым чертежом ________________________________
Глубина залегания трубопровода ___________________________________
__________________________________________________________________
КУ, ПТ, КИП оборудован ___________________________________________
                                 (электродом сравнения)
__________________________________________________________________
Привязки указаны на исполнительном чертеже _______________________
__________________________________________________________________
                             Подписи:
От строительной организации                  _____________________
От технического надзора                      _____________________
Заключение об исправности сдаваемого сооружения:
    эксплуатационная организация, проводящая проверку ____________
__________________________________________________________________
    проверка производилась методом _______________________________
    с помощью прибора ____________________________________________
    результат проверки ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Должность, Ф.И.О.                                          Подпись
Печать                                      "__" _________ 200_ г.
Источник: Приказ Госстроя России от 29.11.2002 N 284, Распоряжение Минэнерго России от 05.02.2003 N 5-р