Приложение N 21 к Порядку составления
и ведения сводной бюджетной росписи федерального бюджета и бюджетных росписей главных распорядителей средств федерального бюджета (главных администраторов источников финансирования дефицита федерального бюджета), утвержденному Приказом Министерства финансов Российской Федерации от 23 ноября 2011 г. N 159н

                                    АКТ
        приемки-передачи бюджетных ассигнований, лимитов бюджетных
                обязательств участников бюджетного процесса
                                                                ┌─────────┐
                                                                │  КОДЫ   │
                                                                ├─────────┤
                                                  Форма по ОКУД │ 0501069 │
                                                                ├─────────┤
                        от "__" _______ 20__ г.            Дата │         │
                                                                ├─────────┤
Главный распорядитель                                           │         │
средств федерального                                            ├─────────┤
бюджета, (передающий)  ________________________     Глава по БК │         │
                                                                ├─────────┤
Главный распорядитель                                           │         │
средств федерального                                            │         │
бюджета, (принимающий) ________________________     Глава по БК │         │
                                                                ├─────────┤
Единица измерения:                                              │         │
тыс. руб.                                               по ОКЕИ │   384   │
                                                                └─────────┘
Основание для передачи
бюджетных ассигнований
и лимитов бюджетных
обязательств           ________________________
               Раздел 1. Бюджетные ассигнования по расходам
                           федерального бюджета

Наименование показателя
Код по бюджетной классификации
Сумма на год
главного распорядителя средств федерального бюджета
раздела
подраздела
целевой статьи
вида расходов
на ____ год
на ____ год
на ____ год
1
2
3
4
5
6
7
8
9



























Итого




                                                         Форма 0501069 с. 2
                  Раздел 2. Лимиты бюджетных обязательств

Наименование показателя
Код по бюджетной классификации
Сумма на год
главного распорядителя средств федерального бюджета
раздела
подраздела
целевой статьи
вида расходов
операции сектора государственного управления
на ____ год
на ____ год
на ____ год
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10






























Итого




Передающая сторона:                                      Принимающая сторона:
Руководитель                                             Руководитель
(уполномоченное лицо) ___________ _________ ____________ (уполномоченное лицо) ___________ _________ ____________
                      (должность) (подпись) (расшифровка                       (должность) (подпись) (расшифровка
                                              подписи)                                                 подписи)
Главный бухгалтер                                        Главный бухгалтер
(уполномоченное лицо) ___________ _________ ____________ (уполномоченное лицо) ___________ _________ ____________
                      (должность) (подпись) (расшифровка                       (должность) (подпись) (расшифровка
                                              подписи)                                                 подписи)
"__" _____________ 20__ г.                               "__" _____________ 20__ г.
Источник: Приказ Минфина России от 23.11.2011 N 159н (с изменениями и дополнениями на 2015 год)