Приложение 4 к Указанию Банка России
от 1 июля 2009 года N 2255-У "О правилах учета и хранения слитков драгоценных металлов в кредитных организациях на территории Российской Федерации"

                                                        ┌─────────────────┐
                                                        │    Код формы    │
                                                        │документа по ОКУД│
                                                        ├─────────────────┤
                                                        │     0402047     │
                                                        └─────────────────┘
                 Акт приема-передачи драгоценных металлов
N _________________                                "__" _________ 20__ года
Мы, нижеподписавшиеся _____________________________________________________
                            (полное фирменное (сокращенное фирменное)
                         наименование кредитной организации или полное
                         фирменное (сокращенное фирменное) наименование
                          кредитной организации и полное (сокращенное)
                                      наименование филиала)
_________________________________________________________, с одной стороны,
  (фамилии и инициалы работников кредитной организации,
             филиала кредитной организации)
___________________________________________________________________________
 (фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае если
имеется) отчество представителя юридического лица, фамилия, имя и (в случае
 если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, физического лица
                            (их представителей))
__________________________________________________________________________,
(серия, номер, дата выдачи, наименование органа и код подразделения (если
    имеется), выдавшего документ, удостоверяющий личность представителя
   юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица
 (их представителей), данные доверенности представителя юридического лица,
            индивидуального предпринимателя, физического лица)
с другой стороны, составили настоящий  акт о том, что одни выдали, а другие
получили следующие драгоценные металлы:
┌─────────────┬────────────┬───────────────┬───────────────────┬──────────┐
│Наименование │ Вид слитка │  Количество   │ Лигатурная масса  │   Иная   │
│драгоценного │драгоценного│    слитков    │(для золота - также│информация│
│   металла   │  металла   │ драгоценного  │ химически чистая  │          │
│             │            │ металла, штук │   масса), грамм   │          │
├─────────────┼────────────┼───────────────┼───────────────────┼──────────┤
│      1      │     2      │       3       │         4         │    5     │
├─────────────┼────────────┼───────────────┼───────────────────┼──────────┤
│             │            │               │                   │          │
├─────────────┼────────────┼───────────────┼───────────────────┼──────────┤
│             │            │               │                   │          │
├─────────────┼────────────┼───────────────┼───────────────────┼──────────┤
│             │            │               │                   │          │
└─────────────┴────────────┴───────────────┴───────────────────┴──────────┘
    Вышеперечисленные  драгоценные металлы подвергнуты визуальному контролю
и пересчету.
    Контрольное    взвешивание    каждого   слитка   драгоценных   металлов
осуществлялось   средствами   измерений   драгоценных   металлов  кредитной
организации марки ______________. Свидетельство о поверке средств измерений
драгоценных металлов от "__" ______________ 20__ года N ________.
    Данные   визуального   контроля,  пересчета,  контрольного  взвешивания
каждого  слитка  драгоценного  металла соответствуют данным спецификации (у
физического лица - при ее наличии) и документа о качестве.
    Примечание: _______________________________
__________________________________________________________________________.
Драгоценные металлы выдали:
____________________________  ________________  ___________________________
  (наименование должности)    (личная подпись)      (фамилия и инициалы)
____________________________  ________________  ___________________________
  (наименование должности)    (личная подпись)      (фамилия и инициалы)
____________________________  ________________  ___________________________
  (наименование должности)    (личная подпись)      (фамилия и инициалы)
Драгоценные металлы приняли:
____________________________  ________________  ___________________________
  (наименование должности)    (личная подпись)      (фамилия и инициалы)
____________________________  ________________  ___________________________
  (наименование должности)    (личная подпись)      (фамилия и инициалы)
____________________________  ________________  ___________________________
  (наименование должности)    (личная подпись)      (фамилия и инициалы)
               Место печати
Источник: Указание Банка России от 01.07.2009 N 2255-У (с изменениями и дополнениями на 2012 год)