Приложение к Приказу Министра обороны РФ
от 28.03.2008 N 139

Утвержден письмом Минфина России
от 07.04.2004 N 03-01-01/11-125

                                    АКТ
             приемки-передачи кассовых и фактических расходов
                  при реорганизации бюджетных учреждений
                                                                  ┌───────┐
                                                                  │ Коды  │
                                                                  ├───────┤
                                                     Форма по КФД │0512095│
                                                                  ├───────┤
                         от "__" _________ 20__ г.           Дата │       │
                                                                  ├───────┤
Учреждение, принимающее расходы _________________________ по РПБС │       │
                                                                  ├───────┤
Учреждение, передающее расходы __________________________ по РПБС │       │
                                                                  ├───────┤
Наименование органа Федерального казначейства по месту            │       │
открытия лицевого счета учреждения, принимающего                  │       │
расходы _________________________________________________ по КОФК │       │
                                                                  ├───────┤
Наименование органа Федерального казначейства по месту            │       │
открытия лицевого счета учреждения, передающего                   │       │
расходы _________________________________________________ по КОФК │       │
                                                                  ├───────┤
Единица измерения: руб. (с точностью до второго           по ОКЕИ │  383  │
десятичного знака)                                                │       │
                                                                  └───────┘
    Основание для передачи расходов: ______________________________________
___________________________________________________________________________
─────────────────────┬────────────────────────┬───────┬────────┬───────────
   Коды расходов,    │     Коды расходов,     │Остаток│Кассовые│Фактические
    передаваемых     │принимаемых учреждением │  на   │расходы │  расходы
     учреждением     │        к учету         │начало │        │
     (по счету)      │                        │ года  │        │
───┬───┬────┬───┬────┼────┬────┬────┬────┬────┤       │        │
по │по │ по │по │ по │ по │ по │ по │ по │ по │       │        │
ППП│ФКР│КЦСР│КВР│ЭКР │ППП │ФКР │КЦСР│КВР │ЭКР │       │        │
───┼───┼────┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───────┼────────┼───────────
 1 │ 2 │ 3  │ 4 │ 5  │ 6  │ 7  │ 8  │ 9  │ 10 │  11   │   12   │     13
───┼───┼────┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───────┼────────┼───────────
   │   │    │   │    │    │    │    │    │    │       │        │
   │   │    │   │    │    │    │    │    │    │       │        │
                                        Итого │
Передающая сторона:                      Принимающая сторона:
Руководитель                             Руководитель
учреждения _________ _____________       учреждения _________ _____________
           (подпись) (расшифровка                   (подпись) (расшифровка
                       подписи)                                 подписи)
Главный                                  Главный
бухгалтер _________ _____________        бухгалтер __________ _____________
          (подпись) (расшифровка                   (подпись)  (расшифровка
                      подписи)                                  подписи)
"__" ___________ 20__ г.                 "__" ___________ 20__ г.

Источник: Приказ Министра обороны РФ от 28.03.2008 N 139 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)