Приложение N 12 к ст. 49 Положения, утвержденного
Приказом Министра обороны Российской Федерации от 18 февраля 1997 г. N 57

                                                                 Форма
        Киновидеообъединение _________________ военного округа (флота)

                             АКТ N ____
                     проверки киновидеоустановки
     "___"_________ ____ г.
     Мною, __________________________________________________________,
          (занимаемая должность, воинское звание, фамилия и инициалы)
произведена проверка киновидеоустановки N _________________ и выявлено
следующее:
     1.  Киновидеоустановку  обслуживает  ____________________________
_____________________________________________________________________,
                (воинское звание, фамилия и инициалы)
квалификация ___________, квалификационное удостоверение N __________,
выдано "___"________ ____ г. _________________________________________
_____________________________________________________________________.
      (организация, выдавшая квалификационное удостоверение)
     2. Тип и техническое состояние аппаратуры (оборудования):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
     3. Качество проекции (воспроизведения) и звукоусиления:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

                                                Оборотная сторона акта
                                           проверки киновидеоустановки
     4.   Противопожарное   оборудование,   техника   безопасности   и
санитарное   состояние   киноаппаратного   комплекса  и помещения  для
просмотра киновидеофильмов:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
     5. Дополнительные замечания и предписания:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
     6. Заключение:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
      (должность, воинское звание, подпись, фамилия, инициалы)
     При проверке киновидеоустановки N ___ присутствовали:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
            (воинские звания, подписи, фамилии, инициалы)
     С актом ознакомлен.
     Командир войсковой части ______________
______________________________________________________________________
                 (воинское звание, подпись, фамилия)

Источник: Приказ Министра обороны РФ от 18.02.1997 N 57 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)