Приложение N 19 к ст. 100 Положения, утвержденного
Приказом Министра обороны Российской Федерации от 18 февраля 1997 г. N 57

                                                                 Форма
     "УТВЕРЖДАЮ"
     Заместитель командира по воспитательной
     работе войсковой части ________________
     _______________________________________
     (воинское звание, подпись, фамилия)
     "___"_____________ ____ г.

Время регистрации акта "___"________ ____ г.

"__" ч "__" мин.

АКТ

     Мы,  нижеподписавшиеся,  офицер  по  организации досуга войсковой
части _______________________________________________________________,
                (воинское звание, фамилия и инициалы)
киномеханик _________________________________________________________,
                (воинское звание, фамилия и инициалы)
составили настоящий акт о том, что  при  проверке  киновидеофильма
_____________________________________________________________________,
                 (наименование и характеристика)
инвентарный N __________________, поступившего от киновидеообъединения
(отделения проката) ______________________ округа (флота) (гарнизона),
установлено расхождение в оценке его технического состояния.
┌─────────────────┬─────────────────────────┬────────────────────────┐
│Номера частей    │Категория по техническому│Фактически установленная│
│(для фильмокопии)│        паспорту         │        категория       │
│                 ├─────────────────┬───────┼─────────────────┬──────┤
│                 │   фильмокопии   │видео- │   фильмокопии   │видео-│
│                 ├───────┬─────────┤фильма ├───────┬─────────┤фильма│
│                 │по пер-│по по-   │       │по пер-│по по-   │      │
│                 │форации│верхности│       │форации│верхности│      │
├─────────────────┼───────┼─────────┼───────┼───────┼─────────┼──────┤
│                 │       │         │       │       │         │      │
│                 │       │         │       │       │         │      │
│                 │       │         │       │       │         │      │
└─────────────────┴───────┴─────────┴───────┴───────┴─────────┴──────┘
     Офицер по организации досуга - начальник клуба
     ______________________________________________
         (воинское звание, подпись, фамилия)
     Киномеханик ___________________________________
                 (воинское звание, подпись, фамилия)

Источник: Приказ Министра обороны РФ от 18.02.1997 N 57 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)