Приложение N 6 к Приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292

Форма

                                                            Утверждаю
                                                     ______________________
                                                           (должность)
                                                     ______________________
                                                      (фамилия и инициалы)
                                                     "__" ______________ г.
                                                              М.П.
___________________________________________________________________________
             (наименование территориального органа МЧС России)
                                    АКТ
          проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным
           требованиям при осуществлении деятельности по тушению
             пожаров в населенных пунктах, на производственных
              объектах и объектах инфраструктуры, по тушению
                              лесных пожаров
"__" _______________ г.                                гор. _______________
    На основании заявления от "__" __________ 20__ г. _____________________
___________________________________________________________________________
       (полное наименование юридического лица или фамилия и инициалы
          индивидуального предпринимателя - соискателя лицензии)
    Комиссия в составе:
    1. ____________________________________________________________________
                        (должность, фамилия, имя, отчество)
    2. ____________________________________________________________________
    в присутствии _________________________________________________________
                             (должность, фамилия, имя, отчество)
провела оценку возможности выполнения _____________________________________
                                         (выполняемые работы, оказываемые
___________________________________________________________________________
                                  услуги)
юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем) ___________________
___________________________________________________________________________
       (полное наименование юридического лица или фамилия и инициалы
___________________________________________________________________________
                     индивидуального предпринимателя)
в ходе проверки установлено следующее:
адрес места нахождения: ___________________________________________________
почтовый адрес: ___________________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
телефон: _____________________, факс: _____________________________________
организационно-правовая форма: ____________________________________________
руководитель: _____________________________________________________________
    а)  наличие  у  соискателя  лицензии  зданий,  помещений и сооружений в
соответствии  со статьей 76 Федерального закона от 22 июля 2008 г. N 123-ФЗ
"Технический   регламент   о   требованиях   пожарной   безопасности"  <*>,
принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании ______
    б)   наличие   у  соискателя  лицензии  необходимых  для  осуществления
лицензируемого  вида  деятельности  пожарной  техники, огнетушащих веществ,
средств   связи,   оборудования,   спецодежды,  инструмента  и  технической
документации,  принадлежащих  ему  на праве собственности или ином законном
основании и соответствующих установленным требованиям _____________________
    в) наличие у соискателя лицензии:
    юридического   лица  -  специалиста,  ответственного  за  осуществление
лицензируемого    вида    деятельности,   имеющего   высшее   или   среднее
профессиональное образование по специальности "пожарная безопасность"  либо
иное  высшее  или  среднее  профессиональное  образование  и  стаж работы в
Государственной противопожарной службе на руководящих должностях не менее 3
лет   либо   прошедшего   профессиональную  подготовку   в  образовательных
учреждениях пожарно-технического профиля __________________________________
    индивидуального     предпринимателя     -    высшего    или    среднего
профессионального  образования  по  специальности  "пожарная  безопасность"
либо  иного  высшего  или  среднего  профессионального  образования и стажа
работы  в  Государственной противопожарной службе на руководящих должностях
не   менее  3  лет  либо  профессиональной  подготовки   в  образовательных
учреждениях пожарно-технического профиля __________________________________
    г)  наличие  у  участвующих  в  действиях по тушению пожаров работников
соискателя  лицензии  -  юридического  лица соответствующего их должностным
обязанностям профессионального  образования  (профессиональной  подготовки)
___________________________________________________________________________
    д)  отсутствие  медицинских противопоказаний для исполнения должностных
обязанностей у лиц, указанных в подпунктах "в" и "г" настоящего пункта ____
    е)  повышение  квалификации  лиц,  указанных  в  подпунктах  "в"  и "г"
настоящего  пункта,  в  области  лицензируемого вида деятельности не реже 1
раза в 5 лет ______________________________________________________________
Выводы  и предложения по результатам проверки  (в  выводах  и  предложениях
указывается информация о соответствии (не соответствии) соискателя лицензии
по каждому из заявленного вида работ и услуг): ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Члены комиссии: ___________________________________________________________
                       (должность, фамилия, имя, отчество, подпись)
                ___________________________________________________________
    Один экземпляр акта на ____ листах получил.
"__" __________________ г.                _________________________________
                                          (фамилия, имя, отчество, подпись)
Отметка о направлении (вручении): _______________________________________

--------------------------------
<*> Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 30 (ч. I), ст. 3579.
Источник: Приказ МЧС России от 28.05.2012 N 292 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)