Приложение N 7 к Приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292

Форма

                                                          Утверждаю
                                                  _________________________
                                                         (должность)
                                                  _________________________
                                                    (фамилия и инициалы)
                                                  "__" _________________ г.
                                                            м.п.
___________________________________________________________________________
             (наименование территориального органа МЧС России)
                                    АКТ
          проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным
          требованиям при осуществлении деятельности по монтажу,
     техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения пожарной
                     безопасности зданий и сооружений
"__" ______________ г.                                гор. ________________
    На основании заявления ________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (наименование юридического лица или фамилия и инициалы индивидуального
                  предпринимателя - соискателя лицензии)
    Комиссия в составе:
    1. ____________________________________________________________________
                        (должность, фамилия, имя, отчество)
    2. ____________________________________________________________________
    в присутствии _________________________________________________________
                             (должность, фамилия, имя, отчество)
провела оценку возможности выполнения работ по ____________________________
                                              (вид деятельности с указанием
                                                    выполняемых работ,
                                                    оказываемых услуг)
___________________________________________________________________________
юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем) _______________________
___________________________________________________________________________
       (полное наименование юридического лица или фамилия и инициалы
                      индивидуального предпринимателя)
В ходе проверки установлено следующее:
Адрес места нахождения: ___________________________________________________
Почтовый адрес: ___________________________________________________________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
Телефон: _________________________, факс: _________________________________
Организационно-правовая форма: ____________________________________________
Руководитель предприятия: _________________________________________________
    а) наличие у соискателя лицензии оборудования, инструмента, технической
документации, технических средств, в том    числе    средств     измерения,
принадлежащих ему на праве собственности или ином    законном    основании,
соответствующих установленным требованиям и необходимых   для    выполнения
работ и оказания услуг ____________________________________________________
    б) наличие в штате у соискателя лицензии работников,   заключивших    с
ним трудовые    договоры,     имеющих      профессиональное     образование
(профессиональную подготовку), соответствующее выполнению работ и  оказанию
услуг, а также минимальный стаж работы (не менее чем    у    50   процентов
работников) в области лицензируемой деятельности, составляющий  3  года,  -
для юридического лица _____________________________________________________
    в) наличие у    соискателя   лицензии   профессионального   образования
(профессиональной подготовки), соответствующего выполнению работ и оказанию
услуг, а также минимального стажа   работы    в    области    лицензируемой
деятельности, составляющего 3 года, - для  индивидуального  предпринимателя
___________________________________________________________________________
    г) повышение квалификации лиц, указанных в подпункте "б",  в    области
лицензируемой деятельности не реже 1 раза в 5 лет _________________________
    Выводы  и  предложения  по результатам проверки (указывается информация
о   соответствии   (не  соответствии)   соискателя   лицензии   по  каждому
из заявленного вида работ и услуг)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Члены комиссии: ___________________________________________________________
                       (должность, фамилия, имя, отчество, подпись)
                ___________________________________________________________
                             (фамилия, имя, отчество, подпись)
    Один экземпляр акта на _____ листах получил.
"__" ______________ г.                    _________________________________
                                          (фамилия, имя, отчество, подпись)
    Отметка о направлении (вручении):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Источник: Приказ МЧС России от 28.05.2012 N 292 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)