Приложение N 9 к Приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292

Форма

                                    АКТ
            проверки соответствия выполненных лицензиатом работ
    по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения
     пожарной безопасности зданий и сооружений нормативным требованиям
"__" _____________________ г.
    В соответствии с распоряжением о   проведении    проверки    соблюдения
лицензиатом лицензионных требований от "__" ___________ г. N ______________
    Комиссией в составе:
    1. ____________________________________________________________________
                 (должность, фамилия, имя, отчество представителя
                              лицензирующего органа)
    2. ____________________________________________________________________
                 (должность, фамилия, имя, отчество представителя
                             проверяемой организации)
    3. ____________________________________________________________________
            (должность, фамилия, имя, отчество представителя заказчика)
проведена проверка качества   выполненных     работ   при     осуществлении
деятельности по монтажу, техническому обслуживанию  и    ремонту    средств
обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений _____________________
___________________________________________________________________________
       (полное наименование юридического лица или фамилия и инициалы
                     индивидуального предпринимателя)
на объекте: _______________________________________________________________
расположенном по адресу: __________________________________________________
вид системы: ______________________________________________________________
    Работы проведены в период с "__" __________ г. по "__" _____________ г.
на основании лицензии МЧС России от "__" ______________ г. N ______________
в соответствии с проектом N __________, выполненным _______________________
___________________________________________________________________________
    В результате проверки работоспособности  и     соответствия     средств
обеспечения пожарной безопасности зданий     и    сооружений    требованиям
действующих нормативных документов  комиссией установлено: ________________
___________________________________________________________________________
    ВЫВОД: качество работ по монтажу, ремонту и     обслуживанию    средств
обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений, выполненных ________
                                                                  (название
___________________________________________________________________________
              организации) (соответствует (не соответствует))
___________                 _________                  ____________________
(должность)                 (подпись)                  (фамилия и инициалы)
___________                 _________                  ____________________
(должность)                 (подпись)                  (фамилия и инициалы)
Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям:
___________________________________________________________________________
Источник: Приказ МЧС России от 28.05.2012 N 292 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)