Приложение N 10 к Приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292

Форма

                                    АКТ
            проверки соответствия выполненных лицензиатом работ
              по огнезащите материалов, изделий и конструкций
                          нормативным требованиям
"__" ______________ г.
    В соответствии с распоряжением о   проведении    проверки    соблюдения
лицензиатом лицензионных требований "__" ____________ 20__ г. N ___________
    Комиссией в составе:
    1. ____________________________________________________________________
                 (должность, фамилия, имя, отчество представителя
                              лицензирующего органа)
    2. ____________________________________________________________________
                 (должность, фамилия, имя, отчество представителя
                             проверяемой организации)
    3. ____________________________________________________________________
            (должность, фамилия, имя, отчество представителя заказчика)
проведена проверка качества работ по огнезащите    материалов,    изделий и
конструкций, выполненных __________________________________________________
                         (полное наименование юридического лица или фамилия
                            и инициалы индивидуального предпринимателя)
на объекте: _______________________________________________________________
расположенном по адресу: __________________________________________________
вид огнезащитной обработки: _______________________________________________
месторасположение защищаемых конструкций: _________________________________
                                             (указывается вид помещения,
                                                     этаж и т.п.)
наименование обработанных материалов, изделий и конструкций: ______________
___________________________________________________________________________
   (указывается перечень защищаемых материалов, изделий и конструкций, из
                         которого они изготовлены)
огнезащитный состав: ______________________________________________________
                           (наименование, технические условия, ГОСТ)
    Работы проведены в период с "__" _________ г. по "__" ______________ г.
на основании лицензии МЧС России от "__" ________________ г. N ____________
в соответствии с проектом N ___________, выполненным ______________________
состояние огнезащитных покрытий и качество выполненных работ: _____________
                                                              (указывается
___________________________________________________________________________
   толщина огнезащитного слоя для (металлических конструкций, результаты
         испытаний образцов при изъятии из пламени или результаты
                           визуального осмотра))
    В результате проверки качества  выполненных    работ    по   огнезащите
материалов, изделий и конструкций и соответствия требованиям    действующих
нормативных документов  комиссией установлено: ____________________________
    ВЫВОД: качество работ по огнезащите материалов, изделий и  конструкций,
выполненных _______________________________________________________________
                                 (название организации)
___________________________________________________________________________
                    (соответствует (не соответствует))
___________                 _________                  ____________________
(должность)                 (подпись)                  (фамилия и инициалы)
___________                 _________                  ____________________
(должность)                 (подпись)                  (фамилия и инициалы)
Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Источник: Приказ МЧС России от 28.05.2012 N 292 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)