Приложение N 11 к Приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292

Форма

                                    АКТ
            проверки соответствия выполненных лицензиатом работ
      при осуществлении деятельности по тушению пожаров в населенных
      пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры
                          нормативным требованиям
"__" ______________ г.
    В соответствии с распоряжением о   проведении    проверки    соблюдения
лицензиатом лицензионных требований от "__" ______________ г. N ___________
    Комиссией в составе:
    1. ____________________________________________________________________
                 (должность, фамилия, имя, отчество представителя
                              лицензирующего органа)
    2. ____________________________________________________________________
                 (должность, фамилия, имя, отчество представителя
                             проверяемой организации)
    3. ____________________________________________________________________
            (должность, фамилия, имя, отчество представителя заказчика)
проведена проверка качества    выполненных    работ    при    осуществлении
деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на   производственных
объектах и объектах инфраструктуры
    Выполненных: __________________________________________________________
                        (указывается полное наименование лицензиата)
на объекте: _______________________________________________________________
расположенном по адресу: __________________________________________________
Работы проведены в период с "__" _________ г. по "__" ______________ г.
на основании лицензии МЧС России от "__" ________________ г. N ____________
    В результате проверки качества выполненных работ ____________________ и
соответствия требованиям действующих нормативных   документов     комиссией
установлено: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ВЫВОД: качество работ _____________________________________________________
выполненных: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                     (соответствует, не соответствует)
___________                 _________              ____________________
(должность)                 (подпись)              (фамилия и инициалы)
___________                 _________              ____________________
(должность)                 (подпись)              (фамилия и инициалы)
___________                 _________              ____________________
(должность)                 (подпись)              (фамилия и инициалы)
    Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям: _________
___________________________________________________________________________
Источник: Приказ МЧС России от 28.05.2012 N 292 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)