Приложение N 8 к Регламенту
Федеральной антимонопольной службы по исполнению государственной функции по проведению проверок соблюдения требований антимонопольного законодательства Российской Федерации

На бланке антимонопольного органа
__________________________                  _______________________________
 (место составления акта)                   (дата и время составления акта)
                              АКТ ПРОВЕРКИ N
На основании:
___________________________________________________________________________
                 (N и дата приказа о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении: ______________________________________
___________________________________________________________________________
     (наименование проверяемого лица, адрес места проведения проверки,
        информация о проведении проверки структурных подразделений
                            проверяемого лица)
Продолжительность проверки: _______________________________________________
Акт составлен: ____________________________________________________________
                             (Ф.И.О. лица, составившего акт)
С копией приказа о проведении проверки ознакомлен: ________________________
___________________________________________________________________________
     (Ф.И.О, руководителя, иного должностного лица проверяемого лица,
              уполномоченного представителя с указанием даты,
                           времени ознакомления)
Лица, проводившие проверку: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
     (Фамилии, имена, отчества и должности лиц, проводивших проверку)
При проведении проверки присутствовали: ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководителем проверяемого лица в период проведения проверки являлся ______
___________________________________________________________________________
Предмет проводимой проверки _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Период, за который проведена проверка соблюдения антимонопольного
законодательства Российской Федерации _____________________________________
___________________________________________________________________________
Срок и место проведения проверки __________________________________________
___________________________________________________________________________
В ходе проведения проверки: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
     (указать обстоятельства, имеющие отношение к проводимой проверке)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
         (Выявлены признаки нарушения требований антимонопольного
                  законодательства Российской Федерации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
         (Выявлены факты невыполнения ранее выданного предписания
    (заполняется при проведении проверки, если основанием ее проведения
          является истечение срока ранее выданного предписания))
___________________________________________________________________________
                          (нарушений не выявлено)
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, внесена:
________________________         ________________________________________
 (подпись проверяющего)           (подпись уполномоченного представителя
                                    юридического лица, индивидуального
                                   предпринимателя, его уполномоченного
                                              представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,
проводимых органами государственного контроля (надзора), органами
муниципального контроля, отсутствует:
________________________         ________________________________________
 (подпись проверяющего)           (подпись уполномоченного представителя
                                    юридического лица, индивидуального
                                   предпринимателя, его уполномоченного
                                              представителя)
    (При  оформлении  акта  по  результатам  проверки  федеральных  органов
исполнительной  власти, органов государственной власти субъектов Российской
Федерации,  органов  местного  самоуправления,  иных осуществляющих функции
указанных    органов    или   организаций,   государственных   внебюджетных
фондов  разделы  о внесении  в журнал учета проверок сведений о проведенной
проверке или об отсутствии такого журнала в акте  проверки не указываются.)
Прилагаемые документы: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
С актом проверки ознакомлен(а)
________________ 20__ г.         ________________________________________
                                 ________________________________________
                                  (Ф.И.О., должность руководителя, иного
                                  должностного лица или уполномоченного
                                     представителя проверяемого лица)
Копию  акта со всеми приложениями (за исключением документов, полученных от
проверяемого лица) получил(а):
________________ 20__ г.         ________________________________________
                                 ________________________________________
                                  (Ф.И.О., должность руководителя, иного
                                  должностного лица или уполномоченного
                                     представителя проверяемого лица)
Отметка об отказе руководителя проверяемого лица (его уполномоченного
представителя, иного должностного лица) подписать акт _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель инспекции
___________________________________________________________________________
Источник: Приказ ФАС России от 25.05.2012 N 340 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)