Приложение N 4 к Правилам (п. 13, 20, 21)
государственной регистрации государственных воздушных судов

                                                               Образец
                                 АКТ
          ПРОВЕРКИ ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО
              ВОЗДУШНОГО СУДНА ГОСУДАРСТВЕННОЙ АВИАЦИИ
     Комиссия в составе:
     Председателя ____________________________________________________
                             (должность, инициал, фамилия)
     Членов       ____________________________________________________
                             (должность, инициал, фамилия)
                  ____________________________________________________
                             (должность, инициал, фамилия)
     "___"_______ 200_ г. произвела технический осмотр _______________
                                                             (тип
                                                          воздушного
                                                            судна)
     серийный (заводской) номер                  _____________________
     1. Сведения о воздушном судне:
     дата выпуска -                              _____________________
     налет с начала эксплуатации -               _____________________
                                                    (час., мин.)
     остаток ресурса до ремонта -                _____________________
                                                   (в годах, мес.)
     остаток ресурса до ремонта -                _____________________
                                                    (час., мин.)
     остаток ресурса до ремонта
     в посадках -                                _____________________
     количество посадок после последнего
     ремонта -                                   _____________________
     количество ремонтов -                       _____________________
      Оборотная сторона акта проверки технического состояния
     2. Сведения о двигателях:
┌────────────────────────────────────────┬──────┬──────┬──────┬──────┐
│             Двигатель                  │ 1-й  │ 2-й  │ 3-й  │ 4-й  │
├────────────────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│Заводской номер двигателя               │      │      │      │      │
│                                        │      │      │      │      │
│Наработка с начала эксплуатации в часах │      │      │      │      │
│                                        │      │      │      │      │
│Наработка после последнего ремонта в ча-│      │      │      │      │
│сах                                     │      │      │      │      │
│                                        │      │      │      │      │
│Количество ремонтов                     │      │      │      │      │
│                                        │      │      │      │      │
│Остаток ресурса до ремонта в часах      │      │      │      │      │
│                                        │      │      │      │      │
│Тип воздушного винта                    │      │      │      │      │
│                                        │      │      │      │      │
│Заводской номер воздушного винта        │      │      │      │      │
│                                        │      │      │      │      │
│Наработка с начала эксплуатации в часах │      │      │      │      │
│                                        │      │      │      │      │
│Наработка после последнего ремонта в ча-│      │      │      │      │
│сах                                     │      │      │      │      │
│                                        │      │      │      │      │
│Количество ремонтов                     │      │      │      │      │
└────────────────────────────────────────┴──────┴──────┴──────┴──────┘
     3.   Воздушное   судно   осмотрено   в  объеме  формы  __________
периодического технического обслуживания, от "___"_______ 200_ г.
     4. Комплектность воздушного судна: ______________________________
______________________________________________________________________
     5.  Все доработки, обязательные к выполнению, на дату составления
акта выполнены.
     6.  Заключение комиссии о техническом состоянии воздушного судна:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Председатель:   ______________________________________________________
                              (подпись, инициал, фамилия)
Члены комиссии: ______________________________________________________
                              (подпись, инициал, фамилия)
                ______________________________________________________
                              (подпись, инициал, фамилия)
М.П. "___"_________ 200_ г.

Источник: Приказ Минобороны РФ от 28.11.2002 N 460 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)