Приложение N 13 к п. 4.1.6 Правил эксплуатации
защитных сооружений ГО

                                 АКТ
            ПРОВЕРКИ СОДЕРЖАНИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЗАЩИТНОГО
                    СООРУЖЕНИЯ ГО ИНВ. N ______
                               (ФОРМА)
г. ____________                                "__"___________ 20__ г.
Комиссия в составе: Председателя    __________________________________
                                         фамилия, и., о.   должность
                    Членов комиссии __________________________________
                                         фамилия, и., о.   должность
                                    __________________________________
                                         фамилия, и., о.   должность
                                    __________________________________
                                         фамилия, и., о.   должность

проверила   содержание   и  использование   защитного  сооружения  ГО,
расположенного по адресу: ___________________________________________,
инв.   N   _____   и    установила:   защитное  сооружение  принято  в
эксплуатацию в ____ году и находится на балансе _____________________.
Защитное сооружение передано в аренду ________________________________
по договору N __________ от "__"___________ 20__ г. и используется для
______________________________________________________________________
     1.  Наличие  необходимой  документации,  лица,  ответственного за
содержание  защитного  сооружения  и группы (звена) по обслуживанию ЗС
ГО: __________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     2. Состояние системы вентиляции: ________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     3. Состояние системы энергоснабжения: ___________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     4. Состояние системы водоснабжения: _____________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     5. Состояние системы канализации: _______________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     6.  Общее состояние защитного сооружения (конструкции,  протечки,
герметичность): ______________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     7. Замечания по содержанию и использованию: _____________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     8. Выводы комиссии: _____________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     9. Предложения комиссии: ________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Председатель комиссии: _______________________________________________
                                 подпись       фамилия, и., о.
       Члены комиссии: _______________________________________________
                                 подпись       фамилия, и., о.
                       _______________________________________________
                                 подпись       фамилия, и., о.
                       _______________________________________________
                                 подпись       фамилия, и., о.

С актом ознакомлен: __________________________________________________
                         должность    подпись     фамилия, и., о.
Копию акта получил: __________________________________________________
                         должность    подпись     фамилия, и., о.

Примечание. Настоящий акт может быть дополнен с учетом особенностей ЗС ГО.

Источник: Приказ МЧС России от 15.12.2002 N 583 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)