Приложение 11 к Инструкции Банка России
от 5 декабря 2013 года N 147-И "О порядке проведения проверок кредитных организаций (их филиалов) уполномоченными представителями Центрального банка Российской Федерации (Банка России)"

АКТ ПРОВЕРКИ КРЕДИТНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ (ЕЕ ФИЛИАЛА)

            ЦЕНТРАЛЬНЫЙ БАНК РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (БАНК РОССИИ)
                                                 Для служебного пользования
                                                         Экз. N ___________
                                                         Рег. N ___________
    Дата составления: __ _________ 20__ г.
                            Место составления:
                               АКТ ПРОВЕРКИ
___________________________________________________________________________
      (полное фирменное наименование кредитной организации; основной
       государственный регистрационный номер кредитной организации;
     регистрационный номер кредитной организации; полное наименование
           и порядковый номер филиала кредитной организации) <1>
               Дата начала проверки: __ ___________ 20__ г.
          Дата завершения проверки: __ __________ 20__ г. <2>
    Настоящий акт составлен по результатам проверки _______________________
__________________________________________________________________________,
           (полное фирменное наименование кредитной организации
                       (полное наименование филиала)
проведенной  в  соответствии  с  поручением  на  проведение  проверки от __
_________ 20__ г. N _______.
Отметка  о  наличии  в  акте  проверки  информации, отнесенной к информации
ограниченного доступа.
                               АКТ ПРОВЕРКИ
              (вводная, аналитическая и заключительная части)
    Структура  и  содержание  акта  проверки  определяются в соответствии с
требованиями  Инструкции  Банка  России  от  5 декабря 2013 года N 147-И "О
порядке   проведения   проверок   кредитных   организаций   (их   филиалов)
уполномоченными  представителями  Центрального  банка  Российской Федерации
(Банка России)" и иных нормативных актов Банка России.
    Приложения к акту проверки <3>: на _____ листах.
    (с указанием перечня прилагаемых документов (информации) (их копий).
    Настоящий акт составлен в _____ экземплярах, имеющих равную юридическую
силу.
    Руководитель рабочей группы               _________________ (Ф.И.О)
                                                  (подпись)
    Члены рабочей группы                      _________________ (Ф.И.О)
                                                  (подпись)
                                              _________________ (Ф.И.О)
                                                  (подпись)
                                              м.п. Банка России
                                         (структурного подразделения
                                                Банка России)
    От  получения  (приема)  второго  экземпляра акта проверки отказался <4>
___________________________________________________________________________.
Руководитель рабочей группы                   _________________ (Ф.И.О)
                                                  (подпись)
Член рабочей группы                           _________________ (Ф.И.О)
                                                  (подпись)

--------------------------------
<1> Указываются основной государственный регистрационный номер кредитной организации; регистрационный номер кредитной организации, присвоенный Банком России (порядковый номер филиала кредитной организации), содержащийся в Книге государственной регистрации кредитных организаций; наименование представительства кредитной организации; наименование и (или) номер (при их наличии) внутреннего структурного подразделения кредитной организации (ее филиала), которые содержатся в Книге государственной регистрации кредитных организаций (наименование указывается в именительном падеже).
<2> Дата завершения проверки не указывается в случае составления акта проверки до завершения проверки в соответствии с пунктом 8.1 или пунктом 8.5 настоящей Инструкции.
<3> В случае составления акта проверки кредитной организации (ее филиала) по материалам проверки внутреннего структурного подразделения кредитной организации (ее филиала) к акту проверки прилагаются (при наличии) собственноручные объяснения ответственного работника внутреннего структурного подразделения кредитной организации (ее филиала) с указанием его фамилии, имени, отчества (при наличии), должности, даты предоставления указанных объяснений руководителю рабочей группы.
<4> В случае отказа руководителя кредитной организации (ее филиала) от получения второго экземпляра акта проверки либо уполномоченного ответственного работника кредитной организации (ее филиала) или работника кредитной организации (ее филиала), ответственного за работу с корреспонденцией, от получения (приема) второго экземпляра акта проверки для передачи его руководителю кредитной организации (ее филиала) соответствующая отметка об этом производится на всех экземплярах акта проверки.
Источник: Инструкция Банка России от 05.12.2013 N 147-И (с изменениями и дополнениями на 2014 год)