Приложение N 3 к статье 40 Положения,
утвержденного Приказом Министра обороны Российской Федерации от 12 января 1997 г. N 10

                               АКТ
            проверки состояния эксплуатации и хранения
           электроустановок в войсковой части _________
    Инспектором по энергонадзору войсковой части _________________
__________________________________________________________________
     (воинское звание и фамилия инспектора по энергонадзору)
на основании _____________________________________________________
                          (указать основание проверки)
в присутствии ____________________________________________________
                       (должность, воинское звание и фамилия
__________________________________________________________________
               лица, присутствующего при проверке)
проверены   организация   эксплуатации   и  хранения,  техническое
состояние и содержание электроустановок, порядок  допуска  личного
состава к их эксплуатации и соблюдение правил техники безопасности
в войсковой части ______.

При проверке установлено:

I. ОРГАНИЗАЦИЯ ЭКСПЛУАТАЦИИ И ХРАНЕНИЯ ЭЛЕКТРОУСТАНОВОК

(Выполнение требований руководящих документов; укомплектованность и наличие сверхштатных электроустановок, учет и распределение их по группам эксплуатации, планирование и выполнение планов эксплуатации, планирование и выполнение планов эксплуатации и хранения, технического обслуживания (регламентированного обслуживания) и ремонта электроустановок; соблюдение годовых норм расхода моторесурса, межремонтных ресурсов (сроков), ресурсов до списания (сроков службы), правильность отправления в ремонт и списания электроустановок; ведение документации и обеспеченность электроустановок запасными частями, инструментом и принадлежностями; выполнение мероприятий по совершенствованию эксплуатации и хранения электроустановок; работа ответственного за электрохозяйство воинской части.)

II. ТЕХНИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ И СОДЕРЖАНИЕ ЭЛЕКТРОУСТАНОВОК

Проведено освидетельствование _______ электроустановок, находящихся в эксплуатации, и __________ электроустановок, находящихся на хранении. Оказалось технически неисправными _____________ электроустановок, из них: требуют капитального ремонта ________, требуют текущего ремонта ________, разукомплектованы _________.

┌───┬───────────────────────────┬────────────────────────────────┐
│ N │  Марка, заводской номер,  │     Техническое состояние и    │
│п/п│    год выпуска, группа    │  содержание электроустановки,  │
│   │эксплуатации (на хранении) │  заключение о пригодности ее к │
│   │     электроустановки      │     дальнейшей эксплуатации    │
│   │                           │            (хранению)          │
├───┼───────────────────────────┼────────────────────────────────┤
├───┼───────────────────────────┼────────────────────────────────┤
├───┼───────────────────────────┼────────────────────────────────┤
└───┴───────────────────────────┴────────────────────────────────┘

III. ДОПУСК ЛИЧНОГО СОСТАВА К ЭКСПЛУАТАЦИИ ЭЛЕКТРОУСТАНОВОК

(Прохождение медицинского освидетельствования, организация обучения и стажирования, закрепление электроустановок за личным составом: работа квалификационной комиссии, ведение журнала проверки знаний, выдача удостоверений, наличие у личного состава соответствующих групп по технике безопасности.)

IV. СОБЛЮДЕНИЕ ПРАВИЛ ТЕХНИКИ БЕЗОПАСНОСТИ

(Соответствие устройства (монтажа, комплектности) электроустановок требованиям руководящих документов; организация оперативного обслуживания электроустановок и производства работ в них; наличие защитных средств и пригодность их к применению, ведение журнала учета защитных средств; проведение инструктажа личного состава по технике безопасности, ведение журнала инструктажа; знание личным составом устройства, правил эксплуатации и хранения электроустановок, техники безопасности при их эксплуатации и умение оказывать первую помощь пострадавшим при несчастных случаях.)

V. ВЫВОДЫ
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

VI. ПРЕДЛОЖЕНИЯ
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

В соответствии с Приказом Министра обороны Российской Федерации 1997 г. N 10 настоящие предложения являются обязательными для выполнения. О выполнении предложений донести до "__" ________ ____ г. командиру войсковой части _____.

    Инспектор по энергонадзору ___________________________________
                               (воинское звание, подпись, фамилия)
    "__" ____________ ____ г.
    При проверке присутствовал ___________________________________
                               (воинское звание, подпись, фамилия)
    "__" ____________ ____ г.
    С актом ознакомлен:
    Командир войсковой части __________
    _____________________________________
     (воинское звание, подпись, фамилия)
    "__" ____________ ____ г.
Источник: Приказ Минобороны РФ от 12.01.1997 N 10