Приложение N 11 к Административному регламенту
Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче гражданину Российской Федерации лицензии на приобретение огнестрельного оружия ограниченного поражения и патронов к нему

                                    Акт
        проверки условий обеспечения сохранности оружия и патронов
"__" ____________ 20__ г. мной, ___________________________________________
                                     (должность, специальное звание,
                                               фамилия, инициалы)
__________________________________________________________________________,
осуществлена проверка условий сохранности оружия и патронов у гражданина __
__________________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя и отчество)
проживающего по адресу: __________________________________________________,
___________________________________________________________________________
                                     (адрес места жительства)
хранящего оружие по адресу: _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
                          (адрес хранения оружия)
На момент проверки гражданин ______________________________________________
                                        (фамилия, имя, отчество)
владеет ______________ единицами оружия (см. приложение к акту):
         (количество)
1. _______________________________________________________________________,
             (модель, калибр, серия и номер оружия, год выпуска)
разрешение серии _______ N ________ выдано ________________________________
___________________________________________________________________________
          (ГУОООП МВД России или территориальный орган МВД России
                         и дата выдачи разрешения)
сроком действия до _____________________________________________________ г.
Для хранения оружия имеется _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
        (сейф; металлический ящик; деревянный ящик, обитый железом)
имеющий размер ___________________________________________________________.
                               (длина, высота, глубина)
Ключи хранятся ___________________________________________________________.
Для  обеспечения  сохранности  оружия  и исключения доступа посторонних лиц
созданы следующие условия: ________________________________________________
                             (условия, исключающие доступ посторонних лиц
___________________________________________________________________________
  в соответствии с требованиями Инструкции по организации работы органов
___________________________________________________________________________
  внутренних дел по контролю за оборотом гражданского и служебного оружия
___________________________________________________________________________
           и патронов к нему на территории Российской Федерации,
       утвержденной приказом МВД России от 12 апреля 1999 г. N 288)
    На момент проверки выявлены следующие нарушения законодательства и иных
нормативных правовых актов, регулирующих сферу оборота оружия: ____________
___________________________________________________________________________
    Составлен   протокол   об  административном  правонарушении  по  статье
________ Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.
    Для устранения выявленных недостатков Вам необходимо __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Срок устранения недостатков: до ________________ 20__ г.
______________                          ___________________________________
  (подпись)                              (фамилия и инициалы проверяющего)
Копию акта получил _________________  _____________________________________
                       (подпись)              (фамилия, инициалы)

(продолжение формы акта)

Приложение к акту проверки условий обеспечения сохранности оружия и патронов от "__" _________ 20__ г.

2. ________________________________________________________________________
             (модель, калибр, серия и номер оружия, год выпуска)
разрешение серии ______ N ________ выдано _________________________________
___________________________________________________________________________
         (ГУОООП МВД России или территориальный орган МВД России;
                          дата выдачи разрешения)
сроком действия до 20__ г.
3. ________________________________________________________________________
              (модель, калибр, серия и номер оружия, год выпуска)
разрешение серии ______ N _______ выдано __________________________________
___________________________________________________________________________
         (ГУОООП МВД России или территориальный орган МВД России;
                          дата выдачи разрешения)
сроком действия до 20__ г.
4. ________________________________________________________________________
             (модель, калибр, серия и номер оружия, год выпуска)
разрешение серии _____ N ______ выдано ____________________________________
___________________________________________________________________________
         (ГУОООП МВД России или территориальный орган МВД России;
                          дата выдачи разрешения)
сроком действия до 20__ г.
5. ________________________________________________________________________
              (модель, калибр, серия и номер оружия, год выпуска)
разрешение серии _______ N _______ выдано _________________________________
___________________________________________________________________________
         (ГУОООП МВД России или территориальный орган МВД России;
                          дата выдачи разрешения)
сроком действия до 20__ г.
Источник: Приказ МВД России от 25.04.2012 N 360 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)