Приложение N 13 к Административному регламенту
Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче гражданину Российской Федерации разрешения на хранение огнестрельного гладкоствольного длинноствольного оружия самообороны и патронов к нему (без права ношения)

                                    Акт
        проверки условий обеспечения сохранности оружия и патронов
"__" ___________ 20__ г. мной, ____________________________________________
                                     (должность, специальное звание,
__________________________________________________________________________,
                            фамилия, инициалы)
осуществлена проверка условий сохранности оружия и  патронов  у  гражданина
__________________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя и отчество)
проживающего по адресу: ___________________________________________________
__________________________________________________________________________,
                         (адрес места жительства)
хранящего оружие по адресу: _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
                          (адрес хранения оружия)
На момент проверки гражданин ______________________________________________
                                        (фамилия, имя, отчество)
владеет ______________ единицами оружия        (см. приложение к акту):
         (количество)
1. _______________________________________________________________________,
            (модель, калибр, серия и номер оружия, год выпуска)
разрешение серии _____ N _____ выдано _____________________________________
___________________________________________________________________________
          (ГУОООП МВД России или территориальный орган МВД России
                         и дата выдачи разрешения)
сроком действия до _____________________________________________________ г.
Для хранения оружия имеется _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
        (сейф; металлический ящик; деревянный ящик, обитый железом)
имеющий размер ___________________________________________________________.
                              (длина, высота, глубина)
Ключи хранятся ___________________________________________________________.
Для  обеспечения  сохранности  оружия  и исключения доступа посторонних лиц
созданы следующие условия: ________________________________________________
                                       (условия, исключающие
___________________________________________________________________________
      доступ посторонних лиц в соответствии с требованиями Инструкции
___________________________________________________________________________
   по организации работы органов внутренних дел по контролю за оборотом
___________________________________________________________________________
            гражданского и служебного оружия и патронов к нему
    на территории Российской Федерации, утвержденной приказом МВД России
                        от 12 апреля 1999 г. N 288)
    На момент проверки выявлены следующие нарушения законодательства и иных
нормативных правовых актов, регулирующих сферу оборота оружия: ____________
___________________________________________________________________________
    Составлен протокол об административном правонарушении по статье _______
Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.
    Для устранения выявленных недостатков Вам необходимо __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Срок устранения недостатков: до _______________ 20__ г.
___________                             ___________________________________
 (подпись)                               (фамилия и инициалы проверяющего)
Копию акта получил ________________ _______________________________________
                      (подпись)              (фамилия, инициалы)

(продолжение формы акта)

Приложение к акту проверки условий обеспечения сохранности оружия и патронов от "__" ________ 20__ г.

2. ________________________________________________________________________
             (модель, калибр, серия и номер оружия, год выпуска)
разрешение серии _____ N _____ выдано _____________________________________
___________________________________________________________________________
         (ГУОООП МВД России или территориальный орган МВД России;
                          дата выдачи разрешения)
сроком действия до 20__ г.
3. ________________________________________________________________________
             (модель, калибр, серия и номер оружия, год выпуска)
разрешение серии _____ N _____ выдано _____________________________________
___________________________________________________________________________
         (ГУОООП МВД России или территориальный орган МВД России;
                          дата выдачи разрешения)
сроком действия до 20__ г.
4. ________________________________________________________________________
             (модель, калибр, серия и номер оружия, год выпуска)
разрешение серии _____ N _____ выдано _____________________________________
___________________________________________________________________________
         (ГУОООП МВД России или территориальный орган МВД России;
                          дата выдачи разрешения)
сроком действия до 20__ г.
5. ________________________________________________________________________
             (модель, калибр, серия и номер оружия, год выпуска)
разрешение серии _____ N _____ выдано _____________________________________
___________________________________________________________________________
         (ГУОООП МВД России или территориальный орган МВД России;
                          дата выдачи разрешения)
сроком действия до 20__ г.
Источник: Приказ МВД России от 02.05.2012 N 398 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)