Приложение N 19 к Приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292

Форма

                                    АКТ
                        проверки работоспособности
              (проведения работ по техническому обслуживанию)
       средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений
проведена проверка работоспособности (выполнены работы   по    техническому
обслуживанию) _____________________________________________________________
               (указывается вид системы - АПТ, ПС, ОПС и т.д., а также виды
___________________________________________________________________________
                            выполняемых работ)
___________________________________________________________________________
       (полное наименование юридического лица или фамилия и инициалы
               индивидуального предпринимателя (лицензиата),
                      проводившего проверку (работы))
на объекте: ______________________________________________________________.
расположенном по адресу: __________________________________________________
    Проверка работоспособности проведена (работы выполнены) в    период   с
"__" ___________ г. по "__" ______________ г.
на основании лицензии МЧС России от "__" ___________ г. N _________________
в соответствии с проектом N ________________, выполненным _________________
___________________________________________________________________________
    В результате проверки работоспособности средств обеспечения    пожарной
безопасности зданий и сооружений установлено: _____________________________
___________________________________________________________________________
       (указывается работоспособность (неработоспособность) систем)
_____________________________             _________________________________
        (должность)                                   (должность)
_____________________________             _________________________________
    (фамилия и инициалы                          (фамилия и инициалы
  представителя заказчика)                    представителя подрядчика
                                                     (лицензиата))
"__" _____________________ г.             "__" _________________________ г.
____________________________              _________________________________
        (подпись)                                     (подпись)
      М.П.                                        М.П.
Источник: Приказ МЧС России от 28.05.2012 N 292 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)