Приложение

Утверждена Приказом Министерства образования
и науки Российской Федерации от 29 декабря 2014 г. N 1642

Форма

Бланк органа опеки и попечительства
Дата составления акта
                                    Акт
                проверки условий жизни несовершеннолетнего
        подопечного, соблюдения опекуном прав и законных интересов
         несовершеннолетнего подопечного, обеспечения сохранности
           его имущества, а также выполнения опекуном требований
                  к осуществлению своих прав и исполнению
                            своих обязанностей
Ф.И.О. несовершеннолетнего подопечного (далее - подопечный) _______________
___________________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Сведения о родителях:
мать (фамилия, имя, отчество (при наличии)) _______________________________
отец (фамилия, имя, отчество (при наличии)) _______________________________
Причины отсутствия родительского попечения ________________________________
Реквизиты документа о передаче ребенка на воспитание в семью или под надзор
в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
___________________________________________________________________________
Опекун (попечитель) или руководитель организации для детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
<*> Родственные отношения с подопечным ___________________________ семейное
положение __________________________
<*> Место работы, специальность ___________________________________________
Адрес места фактического проживания ________ телефон (при наличии) ________
___________________________________________________________________________
Адрес постоянной регистрации подопечного __________________________________
Наличие регистрации по месту пребывания у опекуна или в организации _______
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. специалиста, проводившего проверку _________________________________
Дата проведения проверки __________________________________________________
Дата проведения предыдущей проверки _______________________________________
Период проведения следующей проверки ______________________________________
Выводы и рекомендации, полученные в результате проведения предыдущей
проверки, информация об их исполнении _____________________________________
1. Проверка условий жизни подопечного:
1.1.   Состояние   здоровья  (сведения  о  состоянии  здоровья  ребенка  по
результатам  проведения  ежегодной  диспансеризации, в том числе сведения о
физическом  развитии,  росте,  весе  ребенка,  группе  состояния  здоровья)
___________________________________________________________________________
1.2.  Внешний  вид  подопечного  (соблюдение  норм личной гигиены, наличие,
качество  и  состояние  одежды  и  обуви,  ее  соответствие сезону, а также
возрасту и полу подопечного и так далее) __________________________________
1.3.  Основной  уход  (удовлетворение  базовых потребностей подопечного - в
пище,  жилье,  гигиене,  обеспечение  одеждой,  предоставление  медицинской
помощи) ___________________________________________________________________
1.4.  Обеспечение  безопасности  подопечного в соответствии с его возрастом
(отсутствие     доступа     к      опасным      предметам      в      быту)
___________________________________________________________________________
1.5.  Социальная  адаптация (взаимоотношения подопечного со сверстниками, в
коллективе,  в  семье  опекуна  (попечителя), коммуникабельность; отношение
подопечного  к замечаниям и запретам, принятым в обществе правилам и нормам
поведения, соблюдение режима дня) _________________________________________
1.6.  Навыки  самообслуживания  в  соответствии  с  возрастом  и физическим
развитием подопечного _____________________________________________________
1.7.  Сведения о лицах или сотрудниках организации для детей-сирот и детей,
оставшихся  без  попечения  родителей,  осуществляющих  уход  и  надзор  за
ребенком __________________________________________________________________
1.8.   Жилищно-бытовые   условия  подопечного  (площадь  и  благоустройство
помещения,  количество  человек,  проживающих  в жилом помещении, наличие у
подопечного  рабочего, спального места, места для игр; наличие личных вещей
(игрушек,   книг   и   других)  в  соответствии  с  возрастом  подопечного)
___________________________________________________________________________
2. Соблюдение прав и законных интересов подопечного:
2.1.     Образование     подопечного     (наименование     организации(ий),
осуществляющей(их)   образовательную   деятельность,  которую(ые)  посещает
подопечный,  форма  и  успешность  освоения образовательных программ, в том
числе дополнительных) _____________________________________________________
2.2.   Обеспечение   потребностей   в  развитии  подопечного  (увлечения  и
способности   подопечного,   участие   опекуна   (попечителя)   в  развитии
способностей  подопечного,  посещение кружков, музыкальные занятия, спорт и
так далее) ________________________________________________________________
2.3.  Возможности  опекуна  (попечителя)  или организации для детей-сирот и
детей,  оставшихся без попечения родителей, обеспечить потребности развития
подопечного _______________________________________________________________
2.4.  Сведения о социальных связях подопечного (отношения с родственниками,
общение  подопечного  с  друзьями,  участие  в  праздниках  и  общественных
мероприятиях,   наличие   интересов,   организация   повседневных   занятий
подопечного и так далее) __________________________________________________
2.5.  Сведения  об  организации  отдыха  и оздоровления подопечного (время,
наименование места, периодичность) ________________________________________
2.6.  Сведения  о  взаимодействии опекуна или организации для детей-сирот и
детей,   оставшихся   без   попечения   родителей,   с   органами  опеки  и
попечительства,  организациями,  осуществляющими  сопровождение  замещающих
семей,   иными   организациями,   оказывающими   помощь   опекуну  и  (или)
подопечному; удовлетворенность таким взаимодействием ______________________
3. Обеспечение сохранности имущества подопечного (недвижимое и движимое):
3.1.  Сведения  о  доходах  подопечного  (алименты,  пенсии, пособия и иные
социальные      выплаты,      иные      доходы,     ежемесячная    величина
доходов) __________________________________________________________________
Выполнение требования о расходовании полученных доходов в целях обеспечения
прав и интересов подопечного ______________________________________________
3.2.  Реализация мер по сохранности имущества подопечного, эффективного его
использования
Меры,  предпринятые  опекуном  или  организацией  для  детей-сирот и детей,
оставшихся  без попечения родителей, а также органом опеки и попечительства
для   обеспечения   сохранности   недвижимого   и    движимого    имущества
подопечного _______________________________________________________________
4. Выводы и заключения проверки:
4.1.  оценка  соблюдения прав и законных интересов подопечного, обеспечения
сохранности его имущества (соблюдаются/не соблюдаются/частично соблюдаются)
___________________________________________________________________________
4.2.  оценка  соответствия содержания, воспитания и образования подопечного
требованиям, установленным законодательством Российской Федерации _________
___________________________________________________________________________
5. Выявленные нарушения и рекомендации по их устранению:
5.1.   перечень   выявленных   нарушений   и   сроки   их  устранения  (при
необходимости) ____________________________________________________________
5.2.  рекомендации  опекуну  о  принятии  мер  по  улучшению  условий жизни
подопечного  и  исполнению  опекуном  возложенных на него обязанностей (при
необходимости) ____________________________________________________________
5.3. предложения  о  привлечении опекуна к ответственности за неисполнение,
ненадлежащее  исполнение им обязанностей, предусмотренных законодательством
Российской Федерации (при необходимости) __________________________________
6. Дополнительная информация ______________________________________________
подпись   специалиста   органа   опеки   и   попечительства,   проводившего
обследование ______________________________________________________________
в присутствии _____________________________________________________________
Утверждаю
(руководитель органа опеки                       (подпись)         (Ф.И.О.)
     и попечительства)
                                                                     М.П.

--------------------------------
<*> Графа не заполняется в отношении руководителя организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.

Источник: Приказ Минобрнауки России от 29.12.2014 N 1642