Приложение к Приказу Росздравнадзора
от 29.07.2008 N 5947-Пр/08

Заполняется при проведении проверки деятельности органа государственной власти субъекта Российской Федерации, осуществляющего переданные полномочия

                                 Герб РФ
                            Федеральная служба
        по надзору в сфере здравоохранения и социального развития
             Акт проверки деятельности органа государственной
          власти субъекта Российской Федерации, осуществляющего
        переданные полномочия в соответствии с Федеральным законом
         от 29.12.2006 N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные
            законодательные акты Российской Федерации в связи
              с совершенствованием разграничения полномочий"
г. _______________                               "__" ____________ 200__ г.
                                                      ____ ч ____ мин.
Комиссией  Федеральной   службы   по  надзору  в  сфере  здравоохранения  и
социального развития в составе
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
действующих на основании приказа Росздравнадзора от "__" _________ 200__ г.
N _______ осуществлена проверка деятельности органа государственной  власти
субъекта  Российской  Федерации,   осуществляющего  переданные   полномочия
в соответствии с  Федеральным  законом  от 29.12.2006  N 258-ФЗ "О внесении
изменений в отдельные  законодательные  акты Российской Федерации в связи с
совершенствованием разграничения полномочий"
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
          (полное наименование органа, осуществляющего переданные
                 полномочия субъекта Российской Федерации)
адрес места нахождения органа  государственной  власти субъекта  Российской
Федерации, осуществляющего переданные полномочия:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проверка проводилась в присутствии: _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1. Общие сведения
Нормативный  акт  о  создании   органа   государственной   власти  субъекта
Российской Федерации, осуществляющего переданные полномочия _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель органа государственной власти субъекта  Российской  Федерации,
уполномоченного осуществлять переданные полномочия в сфере  здравоохранения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Юридический  адрес   органа  государственной   власти  субъекта  Российской
Федерации, осуществляющего переданные полномочия __________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Осуществление  контроля за  соответствием  качества  оказываемой  помощи
установленным   федеральным   стандартам  в   сфере   здравоохранения   (за
исключением контроля  качества  высокотехнологичной  медицинской помощи,  а
также   медицинской   помощи,   оказываемой  в   федеральных   организациях
здравоохранения)
Принятие законов и иных нормативных  правовых  актов  субъектом  Российской
Федерации в области охраны здоровья граждан _______________________________
___________________________________________________________________________
Своевременность и  полнота предоставления  отчета об осуществлении  органом
государственной власти субъекта  Российской Федерации переданных полномочий
по осуществлению контроля за соответствием качества оказываемой медицинской
помощи установленным федеральным стандартам в сфере здравоохранения _______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Количество проведенных проверок по осуществлению  контроля за соответствием
качества   оказываемой   медицинской   помощи   установленным   федеральным
стандартам в сфере здравоохранения нарастающим итогом  с начала года, в том
числе:
плановых __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
внеплановых _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проверены субъекты различных систем здравоохранения, в том числе:
- государственной системы здравоохранения _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- муниципальной системы здравоохранения ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- частной системы здравоохранения _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Количество выявленных нарушений (всего) ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Количество устраненных нарушений (всего) __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Соотношение количества устраненных нарушений к общему количеству выявленных
нарушений _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Количество поступивших обращений граждан (всего) __________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Количество проведенных проверок по обращениям граждан _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Средняя продолжительность мероприятия по контролю (день) __________________
___________________________________________________________________________
Количество выданных актов по результатам проведенных проверок _____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Принятые меры по результатам проведенных проверок, в том числе:
- дисциплинарного характера _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- с направлением представлений в правоохранительные органы ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Предоставление лицензий
Организация места приема соискателей лицензии/лицензиатов _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наличие информации о режиме работы ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ведение журналов  регистрации  принятых дел,  отказа в приеме  дел,  выдачи
лицензий и приложений к ним _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наличие информационных ресурсов ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Формирование и проверка лицензионных дел __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наличие приказов о проведении проверки возможности  выполнения лицензионных
требований и условий (оформление приказов) ________________________________
Проверка  органа  государственной  власти  субъекта  Российской  Федерации,
уполномоченного осуществлять переданные полномочия в сфере  здравоохранения
осуществлена:
___________________________________________________________________________
                                 (Ф.И.О.)
                                                ___________________________
                                                         (подпись)
___________________________________________________________________________
                                 (Ф.И.О.)
                                                ___________________________
                                                         (подпись)
___________________________________________________________________________
                                 (Ф.И.О.)
                                                ___________________________
                                                         (подпись)
Акт составлен в трех экземплярах, два вручены представителю органа
государственной власти субъекта Российской Федерации, осуществляющего
переданные полномочия:
___________________________________________________________________________
                                 (Ф.И.О.)
                                                ___________________________
                                                         (подпись)
По результатам проверки даны предписания об устранении выявленных нарушений
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Акт составлен: г. _______________                "__" ____________ 200__ г.
                                                      ____ ч ____ мин.
Источник: Приказ Росздравнадзора от 29.07.2008 N 5947-Пр/08