Приложение N 4 к п. 12
Положения о проведении государственного технического осмотра транспортных средств, зарегистрированных военной автомобильной инспекцией (автомобильными службами) Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

                                    АКТ
             проведения государственного технического осмотра
                    транспортных средств воинской части
        I. Контрольный технический осмотр комиссией воинской части
Комиссия воинской части в составе:
председателя: ____________________________________________________________,
членов комиссии: _________________________________________________________,
провела контрольный технический осмотр транспортных средств воинской  части
___________, представляемых на ГТО
При проведении контрольного технического осмотра установлено следующее:
┌────┬──────┬───────┬────────┬────────┬──────┬───────────────┬─────┬────────────────────────────────────────────────┬─────────┬────────┬──────────┬──────┬──────────┐
│ N  │Марка │Серия, │Серия,  │Гос.    │Группа│Тип ТС и его   │Год  │           Номера завода-изготовителя           │Дата     │Резуль- │Заключение│Номер │Номер     │
│п/п │  ТС  │N пас- │N сви-  │регист- │экс-  │предназначение │вы-  ├────────┬─────┬─────┬───────┬────┬──────┬───────┤проверки │таты    │инспектора│выдан-│выданного │
│    │      │порта  │детель- │рацион- │плуа- │(перевозка     │пуска│иденти- │дви- │кузо-│шасси  │ка- │короб-│основ- │ТС комис-│сверки  │ВАИ о тех-│ного  │свидетель-│
│    │      │(форму-│ства о  │ный знак│тации │опасных, круп- │     │фикаци- │га-  │ва   │(рамы) │бины│ки пе-│ного   │сией в/ч.│соот-   │ническом  │талона│ства о до-│
│    │      │ляра)  │регист- │        │      │ногабаритных,  │     │онный   │теля │     │       │    │редач │веду-  │Заключе- │ветствия│состоянии │ГТО   │пуске ТС к│
│    │      │ТС     │рации ТС│        │      │тяжеловесных   │     │(VIN)   │     │     │       │    │      │щего   │ние ко-  │учетных │транспорт-│      │перевозке │
│    │      │       │        │        │      │грузов, пере-  │     │        │     │     │       │    │      │мос-   │миссий   │данных в│ного сред-│      │опасных   │
│    │      │       │        │        │      │возка личного  │     │        │     │     │       │    │      │та(ов) │в/ч о    │ВАИ     │ства      │      │грузов    │
│    │      │       │        │        │      │состава)       │     │        │     │     │       │    │      │       │тех. сос-│        │          │      │          │
│    │      │       │        │        │      │               │     │        │     │     │       │    │      │       │тоянии ТС│        │          │      │          │
├────┼──────┼───────┼────────┼────────┼──────┼───────────────┼─────┼────────┼─────┼─────┼───────┼────┼──────┼───────┼─────────┼────────┼──────────┼──────┼──────────┤
│ 1  │  2   │   3   │   4    │   5    │  6   │       7       │  8  │   9    │ 10  │ 11  │  12   │ 13 │  14  │  15   │    16   │   17   │    18    │  19  │    20    │
├────┼──────┼───────┼────────┼────────┼──────┼───────────────┼─────┼────────┼─────┼─────┼───────┼────┼──────┼───────┼─────────┼────────┼──────────┼──────┼──────────┤
│    │      │       │        │        │      │               │     │        │     │     │       │    │      │       │         │        │          │      │          │
├────┼──────┼───────┼────────┼────────┼──────┼───────────────┼─────┼────────┼─────┼─────┼───────┼────┼──────┼───────┼─────────┼────────┼──────────┼──────┼──────────┤
│    │      │       │        │        │      │               │     │        │     │     │       │    │      │       │         │        │          │      │          │
├────┼──────┼───────┼────────┼────────┼──────┼───────────────┼─────┼────────┼─────┼─────┼───────┼────┼──────┼───────┼─────────┼────────┼──────────┼──────┼──────────┤
│ 1  │  2   │   3   │   4    │   5    │  6   │       7       │  8  │   9    │ 10  │ 11  │  12   │ 13 │  14  │  15   │    16   │   17   │    18    │  19  │    20    │
├────┼──────┼───────┼────────┼────────┼──────┼───────────────┼─────┼────────┼─────┼─────┼───────┼────┼──────┼───────┼─────────┼────────┼──────────┼──────┼──────────┤
│    │      │       │        │        │      │               │     │        │     │     │       │    │      │       │         │        │          │      │          │
├────┼──────┼───────┼────────┼────────┼──────┼───────────────┼─────┼────────┼─────┼─────┼───────┼────┼──────┼───────┼─────────┼────────┼──────────┼──────┼──────────┤
│    │      │       │        │        │      │               │     │        │     │     │       │    │      │       │         │        │          │      │          │
└────┴──────┴───────┴────────┴────────┴──────┴───────────────┴─────┴────────┴─────┴─────┴───────┴────┴──────┴───────┴─────────┴────────┴──────────┴──────┴──────────┘
Председатель комиссии: ____________________________________________________
Члены комиссии: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Командир воинской части ____________________ ___________ __________________
                          (воинское звание)   (подпись)      (фамилия)
    М.П.
                  II. Государственный технический осмотр
Мною ______________________________________________________________________
                  (должность, Ф.И.О. лица, проводившего ГТО)
совместно с _______________________________________________________________
                  (должность, Ф.И.О. представителя воинской части)
проведен государственный технический осмотр транспортных  средств  воинской
части _____________________________________________________________________
    При проведении государственного технического осмотра установлено:
    1. Представлено на государственный технический осмотр _____ ед.
    2. Прошли государственный технический осмотр ______________ ед.
    3. Не прошли государственный технический осмотр ___________ ед.
    4. Арестовано _____________________________________________ ед.
___________________________________________________________________________
    (воинское звание, подпись, Ф.И.О. должностного лица воинской части)
___________________________________________________________________________
            (воинское звание, подпись, Ф.И.О. проводившего ГТО)
    Талон   о   прохождении   государственного   технического   осмотра   в
количестве _______ шт. получил:
    Свидетельство  о  допуске  транспортного  средства  к перевозке опасных
грузов _______ шт. получил:
_____________  ___________________  _____________  ________________________
 (должность)    (воинское звание)     (подпись)           (фамилия)

Источник: Приказ МЧС России от 30.06.2008 N 354 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)