Приложение N 8 к Инструкции по составлению
планов ликвидации аварий на угольных шахтах, утвержденной приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 1 декабря 2011 г. N 681

(рекомендуемый образец)

                                              УТВЕРЖДАЮ
                                              технический руководитель
                                              (главный инженер) шахты
                                              _____________________________
                                              "__" ________________ 20__ г.
                                    АКТ
                проверки соответствия времени выхода людей
     на свежую струю воздуха сроку защитного действия самоспасателей,
        подготовленности работников к их использованию, возможности
              выполнения задач ПЛА отделениями ВГСЧ за время
                  защитного действия штатных респираторов
            (к ПЛА на период с _____ 20__ г. по _____ 20__ г.)
    Комиссия в составе:
    председателя комиссии _________________________________________________
                                         (Ф.И.О., должность)
    членов комиссии: ______________________________________________________
                                       (Ф.И.О., должность)
                     ______________________________________________________
                                       (Ф.И.О., должность)
в  период  с  ___________  по  _____________  20__  г.  произвела  проверку
соответствия  времени  выхода  людей из наиболее удаленных горных выработок
шахты  на  свежую  струю  воздуха времени защитного действия применяемых на
шахте   самоспасателей,   подготовленности   рабочих   и   специалистов   к
использованию   средств  самоспасения,  возможности  выполнения  задач  ПЛА
отделениями ВГСЧ за время защитного действия респираторов и установила:
    1.  Соответствие  времени  выхода  людей  на свежую струю воздуха сроку
защитного  действия  самоспасателей (по маршруту следования, время которого
по  расчетам превышает 30 минут) и проведение контрольного вывода рабочих и
специалистов, включенных в самоспасатели, в присутствии представителя ВГСЧ.
                                                                Таблица N 1
                   Результаты контрольного вывода людей
                       в изолирующих самоспасателях
┌───┬─────────────┬──────────┬───────────────────┬────────────────────────┐
│ N │ Наименование│Протяжен- │  Время выхода на  │Данные о людях, вышедших│
│п/п│   участка   │ность пути│    свежую струю   │на свежую струю воздуха │
│   │   (забоя),  │следования│      воздуха      │     в изолирующих      │
│   │прилегающих к│до свежей │                   │     самоспасателях     │
│   │     нему    │струи     ├──────┬────────────┼──────┬─────┬─────┬─────┤
│   │  выработок, │воздуха,  │рас-  │ фактическое│Ф.И.О.│та-  │долж-│год  │
│   │N позиции ПЛА│км        │четное│  с учетом  │      │бель-│ность│рож- │
│   │             │          │      │ повышающего│      │ный N│     │дения│
│   │             │          │      │коэффициента│      │     │     │     │
├───┼─────────────┼──────────┼──────┼────────────┼──────┼─────┼─────┼─────┤
│ 1 │      2      │    3     │  4   │      5     │  6   │  7  │  8  │  9  │
└───┴─────────────┴──────────┴──────┴────────────┴──────┴─────┴─────┴─────┘
    2.   Готовность   рабочих   и   специалистов   пользоваться  средствами
самоспасения при авариях.
    Комиссия провела выборочный опрос рабочих и специалистов участков шахты
на  знание  и  умение  пользоваться средствами самоспасения, пожаротушения,
требований  ПЛА  в  части эвакуации к запасным выходам. Результаты проверки
представлены в таблице N 2.
                                                                Таблица N 2
                  Результаты проверки умения пользоваться
                          средствами самоспасения
┌───┬─────────────┬────────────────────┬──────────────────────────┬───────┐
│ N │Наименование │ Данные о рабочих и │   Результаты опроса на   │Заклю- │
│п/п│  участка,   │        ИТР         │ знание и проверки умения │чение  │
│   │лавы, забоя, │                    │      использования       │       │
│   │  N позиции  ├──────┬───────┬─────┼────────┬────────┬────────┤       │
│   │     ПЛА     │Ф.И.О.│табель-│долж-│  ПЛА   │средства│средства│       │
│   │             │      │ный N  │ность│участка │самоспа-│пожаро- │       │
│   │             │      │       │     │(забоя) │сения   │тушения │       │
├───┼─────────────┼──────┼───────┼─────┼────────┼────────┼────────┼───────┤
│ 1 │      2      │  3   │   4   │  5  │   6    │   7    │   8    │   9   │
└───┴─────────────┴──────┴───────┴─────┴────────┴────────┴────────┴───────┘
    Примечание. В графы 6 - 9 вносится запись "уд.", "неуд.".
    3.  Комиссия расчетным путем проверила возможность выполнения задач ПЛА
отделениями  ВГСЧ  в  непригодной  для  дыхания атмосфере. Установлено, что
задачи ПЛА не могут быть выполнены при пожаре в выработках ________________
(позиции ПЛА N __________________).
    Выводы и предложения комиссии: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Председатель комиссии: ________________________________________________
                                       (Ф.И.О., подпись, дата)
    члены комиссии: _______________________________________________________
                                   (Ф.И.О., подпись, дата)
                    _______________________________________________________
                                   (Ф.И.О., подпись, дата)
Источник: Приказ Ростехнадзора от 01.12.2011 N 681