Приложение N 8 к Административному регламенту (п. 43)
исполнения Министерством обороны Российской Федерации государственной функции по осуществлению государственного строительного надзора при строительстве, реконструкции объектов обороны и безопасности, являющихся объектами военной инфраструктуры

Образец

                 УПРАВЛЕНИЕ (____ ОТДЕЛ) ГОСУДАРСТВЕННОГО
                    АРХИТЕКТУРНО-СТРОИТЕЛЬНОГО НАДЗОРА
                 МИНИСТЕРСТВА ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
___________________________________________________________________________
                      (адрес уполномоченного органа)
Номер дела ________                                       Экземпляр N _____
                           АКТ ПРОВЕРКИ N _____
                 ПРИ СТРОИТЕЛЬСТВЕ, РЕКОНСТРУКЦИИ ОБЪЕКТА
                        КАПИТАЛЬНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА
_____________________                            "__" _____________ 20__ г.
 (место составления)
Мною (нами),          _____________________________________________________
(ненужное зачеркнуть)                      (должность,
___________________________________________________________________________
  Ф.И.О. должностного лица органа государственного строительного надзора,
___________________________________________________________________________
                         осуществляющего проверку)
в присутствии _____________________________________________________________
                                       (должности,
___________________________________________________________________________
      Ф.И.О. присутствующих представителей застройщика или заказчика
___________________________________________________________________________
                 либо лица, осуществляющего строительство,
___________________________________________________________________________
                                 иных лиц)
проведена проверка и составлен настоящий акт о проверке
                     при строительстве, реконструкции
---------------------------------------------------------------------------
                           (ненужное зачеркнуть)
объекта капитального строительства: _______________________________________
                                                 (наименование
___________________________________________________________________________
                    объекта капитального строительства)
расположенного по адресу: _________________________________________________
                                          (указать почтовый
___________________________________________________________________________
        или строительный адрес объекта капитального строительства)
Предмет проверки:
___________________________________________________________________________
  (указываются выполненные работы (включая отдельные работы, строительные
                               конструкции,
___________________________________________________________________________
  участки сетей инженерно-технического обеспечения), подлежащие проверке,
                           исполнительная и иная
___________________________________________________________________________
                 документация или указывается "итоговая")
В результате проведенной проверки установлено:
___________________________________________________________________________
    (наименование нарушений с указанием наименования, статей (пунктов)
                 технических регламентов (норм и правил),
___________________________________________________________________________
         иных нормативных правовых актов, проектной документации,
                       требования которых нарушены)
По результатам проверки оформлены:
___________________________________________________________________________
       (указываются документы, оформленные по результатам проверки)
___________________________________________________________________________
Объяснения    и   замечания    застройщика   или   заказчика   либо   лица,
осуществляющего строительство (или его представителя), в отношении которого
составлен акт, а также иных лиц, присутствовавших при проверке
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________     _________________________    ______________________
     (подпись)            (расшифровка подписи)            (должность)
Экземпляр Акта получил:
(заполняется   представителем   застройщика   или   заказчика  либо   лица,
осуществляющего   строительство,   с   указанием   реквизитов  документа  о
представительстве)
"__" _____________ 20__ г.
___________________     _________________________    ______________________
     (подпись)            (расшифровка подписи)            (должность)

Примечание: в том случае, если Акт составляется по результатам проведения итоговой проверки, перед словом "проверка" указывается "итоговая".
Источник: Приказ Министра обороны РФ от 02.12.2011 N 2300