Приложение N 1 к Положению о проверке готовности
субъектов электроэнергетики к работе в осенне-зимний период

ФОРМА

                                    АКТ
            проверки готовности к работе в осенне-зимний период
                             20__ - 20__ годов
__________________________                            "__" _____________ г.
 (место составления акта)
Комиссия, назначенная приказом (распоряжением)
___________________________________________________________________________
      (наименование органа власти (организации), создавшего комиссию)
от ______________ N ______ на основании Положения   о  проверке  готовности
субъектов электроэнергетики к работе в осенне-зимний период
с ___________ по ____________ провела проверку ____________________________
___________________________________________________________________________
 (наименование организации и/или обособленного подразделения, в отношении
                  которых проведена проверка готовности)
и установила ______________________________________________________________
              (указывается выполнение (невыполнение) условий готовности к
___________________________________________________________________________
        работе в осенне-зимний период. При невыполнении условия(й)
       указывается его номер в соответствии с разделом V положения)
___________________________________________________________________________
Вывод: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
┌───────────────────────────┬──────────────────────┬──────────────────────┐
│Председатель комиссии      │      (подпись)       │    (Фамилия И.О.)    │
│(наименование организации, │                      │                      │
│должность)                 │                      │                      │
├───────────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│Заместитель председателя   │      (подпись)       │    (Фамилия И.О.)    │
│(наименование организации, │                      │                      │
│должность)                 │                      │                      │
├───────────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│Члены комиссии:            │                      │                      │
├───────────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│(наименование организации, │      (подпись)       │    (Фамилия И.О.)    │
│должность)                 │                      │                      │
├───────────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│(наименование организации, │      (подпись)       │    (Фамилия И.О.)    │
│должность)                 │                      │                      │
└───────────────────────────┴──────────────────────┴──────────────────────┘
    Приложения:
    1. Перечень невыполненных основных (дополнительных) условий.
    2. Особое мнение члена комиссии <1>.
    3. План мероприятий по устранению  выявленных  замечаний  и недостатков
       <2>.
С Актом ознакомлен, один экземпляр получил:
____________________________________       ___________     ________________
     (должность руководителя и              (подпись)       (Фамилия И.О.)
     наименование организации)

--------------------------------
<1> Включается при наличии у члена комиссии по проверке готовности особого мнения.
<2> Включается в случае принятия комиссией специального решения о готовности субъекта электроэнергетики (обособленного подразделения) к работе в осенне-зимний период при условии устранения замечаний комиссии в согласованные сроки.
Источник: Решение Правительственной комиссии по обеспечению безопасности электроснабжения (федерального штаба) от 06.07.2012 N 10