Приложение N 8 к Методическим рекомендациям
по организации проведения проверок организаций, осуществляющих образовательную деятельность, к началу учебного года

Рекомендуемый образец

                                    АКТ
                     проверки готовности организации,
               осуществляющей образовательную деятельность,
                         к новому 20__ - 20__ году
                   составлен "__" ____________ 20__ года
___________________________________________________________________________
             (полное наименование организации, год постройки)
___________________________________________________________________________
                         (учредитель организации)
___________________________________________________________________________
             (юридический адрес, физический адрес организации)
___________________________________________________________________________
       (фамилия, имя, отчество руководителя организации, N телефона)
    В соответствии с приказом _____________________________________________
                                     (наименование органа управления
                                     образованием, издавшего приказ)
___________________________________________________________________________
от "__" _________ 20__ г. N _____ в период с "__" по "__" _________ 20__ г.
комиссией _________________________________________________________________
                           (наименование органа управления
                        образованием, проводившего проверку)
в составе:
    Председатель комиссии:
__________________________________________________________________________;
                    (должность, фамилия, имя, отчество)
    Секретарь комиссии:
__________________________________________________________________________;
                    (должность, фамилия, имя, отчество)
    Члены комиссии:
__________________________________________________________________________;
                    (должность, фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________;
                    (должность, фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________;
                    (должность, фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________;
                    (должность, фамилия, имя, отчество)
проведена проверка готовности _____________________________________________
                                    (полное наименование организации)
___________________________________________________________________________
(далее - организация).
                      I. Основные результаты проверки
    В ходе проверки установлено:
    1.  Учредительные документы юридического лица (в соответствии со ст. 52
Гражданского   кодекса  Российской  Федерации)  в  наличии  и  оформлены  в
установленном порядке:
    Устав _________________________________________________________________
                  (полное наименование образовательной организации)
N от "__" ____________ 20__ года;
    Свидетельство   о  государственной  регистрации  права  на  оперативное
управление от "__" __________ 20__ г. N ____, подтверждающее закрепление за
организацией  собственности  учредителя (на правах оперативного пользования
или передачи в собственность образовательному учреждению);
    Свидетельство  о  государственной  регистрации права от "__" __________
20__  г.  N  ____  на  пользование земельным участком, на котором размещена
организация (за исключением зданий, арендуемых организацией);
    Свидетельство об аккредитации организации выдано "__" ________ 20__ г.,
___________________________________________________________________________
         (наименование органа управления, выдавшего свидетельство)
Серия ______ N _______, срок действия свидетельства с "__" ________ 20__ г.
до "__" ________ 20__ года.
    Лицензия  на  право  ведения образовательной деятельности установленной
формы  выданная  "__" ________ 20__ г., серия ____, N ____, регистрационный
номер _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
           (наименование органа управления, выдавшего лицензию)
срок действия лицензии - ___________________________________________.
    2.   Паспорт  безопасности  организации  от  "__"  ________  20__  года
оформлен.
    Декларация пожарной безопасности организации от "__" __________ 20__ г.
оформлена.
    План    подготовки    организации    к    новому    учебному   году   -
_______________________________ и согласован установленным порядком.
  (разработан, не разработан)
    3.  Количество зданий (объектов) организации - ____ единиц, в том числе
общежитий ____ единиц на ____ мест.
    Качество и объемы проведенных в 20__ году:
    а) капитальных ремонтов объектов - _________, в том числе:
                                        (всего)
________________________, выполнены ______________________________________,
 (наименование объекта)                   (наименование организации,
                                             выполнявшей работы)
акт приемки ________________, гарантийные обязательства __________________;
              (оформлены,                                   (имеются,
             не оформлены)                                 не имеются)
________________________, выполнены ______________________________________,
 (наименование объекта)                   (наименование организации,
                                             выполнявшей работы)
акт приемки ________________, гарантийные обязательства __________________;
               (оформлен,                                   (имеются,
              не оформлен)                                 не имеются)
    б) текущих ремонтов на ______ объектах, в том числе:
________________________, выполнены ______________________________________,
 (наименование объекта)                   (наименование организации,
                                             выполнявшей работы)
акт приемки ________________, гарантийные обязательства __________________;
              (оформлены,                                   (имеются,
             не оформлены)                                 не имеются)
    в) иных видов ремонта на ______ объектах образовательной организации:
    ______________________________________________________________________;
                      (наименование объекта, вид ремонта)
    ______________________________________________________________________;
                      (наименование объекта, вид ремонта)
    г)  потребность  в  капитальном ремонте (реконструкции) в новом учебном
году - ___________________________.
          (имеется, не имеется)
    Проведение работ необходимо ___________________________________________
__________________________________________________________________________.
              (при необходимости проведения указанных работ
           перечислить их количество и основной перечень работ)
    4.  Контрольные  нормативы  и  показатели,  изложенные  в  приложении к
лицензии, соблюдаются (не соблюдаются):
    а)  виды  образовательной  деятельности и предоставление дополнительных
образовательных услуг: ____________________________________________________
                                 (наименование видов деятельности
                                      и дополнительных услуг)
__________________________________________________________________________;
    б) проектная допустимая численность обучающихся - ____ человек;
    в)  численность  обучающихся  по  состоянию  на  день  проверки  - ____
человек,  в том числе ____ человек, обучающихся с применением дистанционных
образовательных технологий;
    г)  численность  выпускников  20__  - 20__ годов - ____ человек; из них
поступивших   в  вузы  -  ____  человек,  профессиональные  образовательные
организации  -  ____ человек, работают - ______ человек; не работают - ____
человек;
    д)  количество  обучающихся,  подлежащих поступлению в текущем году в 1
класс (на первый курс), - ______ человек;
    е) количество классов по комплектованию:
    классов всего - ______; количество обучающихся - ______ человек;
    из них обучаются:
    в 1 смену - ____ классов, ____ обучающихся;
    во 2 смену - ____ классов, ____ обучающихся.
    ж) наличие образовательных программ - _________________________;
                                            (имеются, не имеются)
    з)    наличие   программ   развития   образовательной   организации   -
_________________________;
  (имеются, не имеются)
    и) укомплектованность штатов организации:
    педагогических работников - ______ человек, ______%;
    научных работников - ______ - ______ человек, ______%;
    инженерно-технических работников - ______ человек, ______%;
    административно-хозяйственных работников - ______ человек, ______%;
    производственных работников - ______ человек, ______%;
    учебно-воспитательных работников - ______ человек, ______%;
    медицинских  и иных работников, осуществляющих вспомогательные функции,
- ______ человек, ______%;
    к)  наличие  плана  работы  организации  на  20__ - 20__ учебные годы -
_________________________.
  (имеются, не имеются)
    5.    Состояние    материально-технической    базы    и    оснащенности
образовательного процесса оценивается как ________________________________.
                                                (удовлетворительное,
                                               неудовлетворительное)
    Здания  и объекты организации оборудованы (не оборудованы) техническими
средствами  безбарьерной среды для передвижения обучающихся с ограниченными
возможностями здоровья;
    а) наличие материально-технической базы и оснащенности организации:

N п/п
Объекты материально-технической базы
Необходимо
Имеется
Процент оснащенности
Наличие документов по технике безопасности
Наличие актов разрешения на эксплуатацию
Наличие и состояние мебели
Оборудование средствами пожаротушения
Примечание
1.
Кабинеты начальных классов








2.
Кабинеты иностранного языка








3.
Кабинет физики








4.
...








5.
...









    б) наличие и характеристика объектов культурно-социальной, спортивной и
образовательной сферы:
    физкультурный   зал  -  имеется  (не  имеется),  приспособлен  (типовое
помещение),    емкость    -   человек,   состояние   -   удовлетворительное
(неудовлетворительное);
    тренажерный   зал   -   имеется  (не  имеется),  приспособлен  (типовое
помещение),    емкость    -   человек,   состояние   -   удовлетворительное
(неудовлетворительное);
    бассейн  -  имеется  (не  имеется),  приспособлен  (типовое помещение),
емкость - человек, состояние - удовлетворительное (неудовлетворительное);
    музыкальный   зал   -   имеется  (не  имеется),  приспособлен  (типовое
помещение),    емкость    -   человек,   состояние   -   удовлетворительное
(неудовлетворительное);
    музей - имеется (не имеется), приспособлен (типовое помещение), емкость
- человек, состояние - удовлетворительное (неудовлетворительное);
    учебные  мастерские  -  имеется  (не  имеется),  приспособлен  (типовое
помещение),  емкость  -  человек,  профиль  мастерских,  количество  единиц
каждого  профиля  (швейная мастерская - 1; столярная мастерская - 1 и др.),
состояние - удовлетворительное (неудовлетворительное);
    компьютерный  класс  -  имеется  (не  имеется),  приспособлен  (типовое
помещение),    емкость    -   человек,   состояние   -   удовлетворительное
(неудовлетворительное),   наличие   документов,  подтверждающих  разрешение
эксплуатации компьютерного класса, когда и кем выдано, номер документа;
    в)          организация         компьютерной         техникой         -
__________________________________________________________________________;
        (обеспечена, обеспечена не в полном объеме, не обеспечена)
    общее  количество  компьютерной  техники - ____ единиц, из них подлежит
списанию - ____ единиц, планируется к закупке в текущем учебном году - ____
единиц. Основные недостатки: ______________________________________________
__________________________________________________________________________;
    г)  наличие  и  обеспеченность  организации  спортивным  оборудованием,
инвентарем   -   _______________________,   обеспечивает  (не  обеспечивает
                  (имеются, не имеются)
проведение     занятий),     его     состояние     -     удовлетворительное
(неудовлетворительное),   акт-разрешение   на   использование   спортивного
оборудования  в образовательном процессе от "__" __________ 20__ г. N ____,
__________________________________________________________________________.
            (наименование органа, оформившего акт-разрешение)
    Потребность в спортивном оборудовании: ________________________________
__________________________________________________________________________.
           (наименование оборудования, количество оборудования)
    Основные недостатки: __________________________________________________
__________________________________________________________________________;
    д)  обеспеченность  организации  учебной  мебелью  - удовлетворительное
(неудовлетворительное). Потребность в замене мебели:
    комплект-классов  - ____; доска ученическая - ____; шкаф книжный - ____
и т.д.;
    е)  обеспеченность  организации  бытовой  мебелью  - удовлетворительное
(неудовлетворительное). Потребность в замене мебели:
    шкаф плательный - ____; стулья офисные - ____; кровати - ____ и т.д.;
    ж) сведения о книжном фонде библиотеки организации:
    число книг - ____; фонд учебников - ____, ______%;
    научно-педагогическая и методическая литература - ______.
    Основные недостатки: __________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Потребность в обновлении книжного фонда ______________________________.
                                                (имеется, не имеется)
    6.  Состояние  земельного  участка,  закрепленного  за  организацией, -
_____________________________________________________:
     (удовлетворительное, неудовлетворительное)
    общая площадь участка - ____ га;
    наличие  специально  оборудованных  площадок  для  мусоросборников,  их
техническое    состояние    и   соответствие   санитарным   требованиям   -
__________________________________________________________________________.
                    (имеются (не имеются), их состояние
                  и соответствие санитарным требованиям)
    Основные недостатки: __________________________________________________
__________________________________________________________________________;
    наличие  спортивных  сооружений  и площадок, их техническое состояние и
соответствие санитарным требованиям - _____________________________________
__________________________________________________________________________.
               (имеются (не имеются), их описание, состояние
                 и соответствие требованиям безопасности)
    Требования  техники  безопасности  при  проведении занятий на указанных
объектах _____________________________________.
             (соблюдаются, не соблюдаются)
    Основные недостатки: __________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    7. Медицинское обслуживание в организации ____________________________:
                                                     (организовано,
                                                    не организовано)
    а)   медицинское   обеспечение  осуществляется  _______________________
                                                     (штатным, внештатным)
медицинским персоналом в количестве ____ человек, в том числе:

ДОЛЖНОСТЬ
ПРОФИЛЬ РАБОТЫ
КОЛИЧЕСТВО СТАВОК
ХАРАКТЕР РАБОТЫ (ШТАТ, ДОГОВОР)
ПРИМЕЧАНИЕ
















    Лицензия  на  медицинскую деятельность оформлена (не оформлена) от "__"
__________ 20__ г. N ______, регистрационный номер ______________;
    б)   в   целях   медицинского  обеспечения  обучающихся  в  организации
оборудованы:
    медицинский  кабинет  -  имеется  (не  имеется),  приспособлен (типовое
помещение),   емкость   -  ____  человек,  состояние  -  удовлетворительное
(неудовлетворительное);
    логопедический  кабинет  -  имеется (не имеется), приспособлен (типовое
помещение),   емкость   -  ____  человек,  состояние  -  удовлетворительное
(неудовлетворительное);
    кабинет   педагога-психолога   -  имеется  (не  имеется),  приспособлен
(типовое помещение), емкость - ____ человек, состояние - удовлетворительное
(неудовлетворительное);
    стоматологический кабинет - имеется (не имеется), приспособлен (типовое
помещение),   емкость   -  ____  человек,  состояние  -  удовлетворительное
(неудовлетворительное);
    процедурная  -  имеется (не имеется), приспособлен (типовое помещение),
емкость     -     ____     человек,    состояние    -    удовлетворительное
(неудовлетворительное);
    _______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
    Потребность в медицинском оборудовании _______________________________;
                                                (имеется, не имеется)
__________________________________________________________________________.
     (при наличии потребности указать основной перечень оборудования)
    Основные недостатки: __________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    8. Питание обучающихся - _________________________________________:
                                  (организовано, не организовано)
    а)    питание    организовано   в   ______________________   смены,   в
                                          (количество смен)
____________________________  столовых  на  ______  посадочных  мест. Буфет
   (количество столовых)
______________________  на  ______  мест. Качество эстетического оформления
(имеется, не имеется)
залов приема пищи __________________________________________, гигиенические
                  (удовлетворительное, неудовлетворительное)
условия перед приемом пищи _______________________________________________;
                                   (соблюдаются, не соблюдаются)
    б)  процент  охвата  горячим  питанием  составляет  ____%,  в том числе
питанием  детей из малоимущих семей в количестве ____ детей, что составляет
___% от их общего количества;
    в) приготовление пищи осуществляется __________________________________
__________________________________________________________________________.
          (из продуктов, закупаемых организацией, полуфабрикатов
            по заключенным договорам и др., реквизиты договора)
    Основные недостатки: __________________________________________________
__________________________________________________________________________;
    г)   хранение   продуктов  _______________________________,  санитарным
                               (организовано, не организовано)
нормам _____________________________________.
         (соответствует, не соответствует)
    Основные недостатки: __________________________________________________
__________________________________________________________________________;
    д)       обеспеченность       технологическим      оборудованием      -
__________________________________,      его      техническое     состояние
   (достаточное, недостаточное)
_________________________________________________________,  акты  допуска к
(соответствует, не соответствует нормативным требованиям)
эксплуатации _____________________________.
               (оформлены, не оформлены)
    Требования   техники   безопасности   при   работе   с   использованием
технологического оборудования _______________________________.
                               (соблюдаются, не соблюдаются)
    Основные недостатки: __________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Потребность в закупке дополнительного технологического оборудования
_____________________________:
    (имеется, не имеется)
__________________________________________________________________________;
    (при необходимости указать наименование и количество оборудования)
    е)  санитарное состояние пищеблока, подсобных помещений технологических
цехов и участков _________________________________________________________.
                    (соответствует, не соответствует санитарным нормам)
    Основные недостатки: __________________________________________________
__________________________________________________________________________;
    ж) обеспеченность столовой посудой ___________________________________;
                                          (достаточное, недостаточное)
    з)  документация  и  инструкции,  обеспечивающие  деятельность столовой
работников, ________________________________.
                 (имеется, не имеется)
    Основные недостатки: __________________________________________________
__________________________________________________________________________;
    и)    примерное    двухнедельное   меню,   утвержденное   руководителем
образовательной организации, _____________________________________________;
                                        (имеется, не имеется)
    к) питьевой режим обучающихся ________________________________________,
                                       (организован, не организован)
__________________________________________________________________________.
               (указать способ организации питьевого режима)
    Основные недостатки: __________________________________________________
__________________________________________________________________________;
    л)  наличие  договора  на  оказание  санитарно-эпидемиологических услуг
(дератизация, дезинфекция) _______________________, _______________________
                            (имеется, не имеется)
__________________________________________________________________________.
      (реквизиты договора, N, дата, организация, оказывающая услуги)
    9.   Нормы   освещенности   учебных   классов   (аудиторий),  кабинетов
сотрудников и производственных помещений (участков) и др. _________________
                                                           (соответствует,
                                                          не соответствует)
санитарно-гигиеническим   требованиям   к   естественному,   искусственному
освещению жилых и общественных зданий.
    Основные недостатки: __________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    10. Транспортное обеспечение организации - ___________________________:
                                                     (организовано,
                                                    не организовано)
    а)  необходимость  в  подвозе обучающихся к местам проведения занятий -
_____________________________;
    (имеется, не имеется)
    б)  общее  количество  обучающихся,  нуждавшихся  в  подвозе  к  местам
проведения занятий, - ____ человек, ____% от общего количества обучающихся;
    в) обеспеченность организации транспортными средствами, в том числе для
перевозки обучающихся:

N п/п
Наименование
Марка транспортного средства
Количество
Год приобретения
Соответствие требованиям ГОСТа Р 51160-98 "Автобусы для перевозки детей. Технические требования"
Техническое состояние
Примечание

























    г)   наличие   оборудованных   мест  стоянки  (боксов),  помещений  для
обслуживания  и  ремонта  автомобильной техники - ________________________,
                                                   (имеется, не имеется)
установленным требованиям _________________________________.
                          (соответствуют, не соответствуют)
    Основные недостатки: __________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Потребность      в      замене      (дополнительной      закупке)     -
_______________________, количество - ____ единиц.
 (имеется, не имеется)
    11.   Мероприятия   по   обеспечению   охраны   и  антитеррористической
защищенности организации _______________________________:
                            (выполнены, не выполнены)
    а)        охрана        объектов       организации       осуществляется
___________________________________________________________________________
            (указать способ охраны - сторожа, вневедомственная
                   охрана, частная охранная организация)
в составе ____ сотрудников. Ежедневная охрана осуществляется сотрудниками в
составе ____ человек. Договоры по оказанию охранных услуг заключены:
__________________________________________________________________________;
              (наименование услуг, наименование организации,
          N и дата лицензии на оказание услуг, N и дата договора)
__________________________________________________________________________;
              (наименование услуг, наименование организации,
         N и дата лицензии на оказание услуг, N и дата договора)
    б)     объекты     организации     системой    охранной    сигнализации
_____________________________________;
    (оборудованы, не оборудованы)
    в)   системами   видеонаблюдения   и   охранного   телевидения  объекты
_____________________________________;
    (оборудованы, не оборудованы)
    г)  прямая  связь  с  органами  МВД (ФСБ) организована с использованием
__________________________________________________________________________;
   (указать способ связи: кнопка экстренного вызова, телефон АТС и др.)
    д) территория организации ограждением _________________________________
                                            (оборудована, не оборудована)
и ___________________________________ несанкционированный доступ;
    (обеспечивает, не обеспечивает)
    е) дежурно-диспетчерская (дежурная) служба ___________________________.
                                                     (организована,
                                                    не организована)
    Основные недостатки: __________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    12.       Обеспечение       пожарной      безопасности      организации
___________________________________ нормативным требованиям:
 (соответствует, не соответствует)
    а)  органами  Государственного  пожарного  надзора в 20__ году проверка
состояния пожарной безопасности ______________________________,
                                (проводилась, не проводилась)
__________________________________________________________________________.
    (номер и дата акта, наименование организации, проводившей проверку)
    Основные    результаты   проверки ___________________________________ и
предписания ______________________________________________________;
    б) требования пожарной безопасности _______________________________;
                                         (выполняются, не выполняются)
    в)     системой     пожарной     сигнализации    объекты    организации
__________________________________. В организации
  (оборудованы, не оборудованы)
установлена ______________________________________________________________,
                           (тип (вид) пожарной сигнализации)
обеспечивающая ___________________________________________________________.
               (описание заданного вида извещения о пожаре и (или) выдачи
               команд на включение автоматических установок пожаротушения)
Пожарная сигнализация находится __________________________________________;
                                         (исправна, неисправна)
    г)   здания   и  объекты  организации  системами  противодымной  защиты
_____________________________________;
    (оборудованы, не оборудованы)
    д)  система передачи извещений о пожаре _______________________________
                                            (обеспечивает, не обеспечивает)
автоматизированную передачу по каналам связи извещений о пожаре;
    е)    система   противопожарной   защиты   и   эвакуации   обеспечивает
_______________________________  защиту  людей  и  имущества от воздействия
(обеспечивает, не обеспечивает)
опасных   факторов   пожара.   Состояние   эвакуационных  путей  и  выходов
_______________________________  беспрепятственную  эвакуацию обучающихся и
(обеспечивает, не обеспечивает)
персонала  в  безопасные  зоны.  Поэтажные  планы эвакуации разработаны (не
разработаны).   Ответственные   за   противопожарное   состояние  помещений
назначены (не назначены);
    ж)  проверка  состояния  изоляции электросети и заземления оборудования
___________________________________. Вывод на основании акта N ____ от "__"
   (проводилась, не проводилась)
________    20__    года,    выданного __________________________________ -
                                           (наименование организации,
                                             проводившей проверку)
_________________________________________________;
    (соответствует (не соответствует) нормам)
    з)  проведение инструктажей и занятий по пожарной безопасности, а также
ежеквартальных       тренировок      по      действиям      при      пожаре
_____________________________________.
   (организовано, не организовано)
    В  ходе  проверки  выявлены (не выявлены) нарушения требований пожарной
безопасности: _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    13.  Мероприятия  по  подготовке  к  отопительному сезону в организации
______________________________________________________________.
   (проведены, не проведены, проведены не в полном объеме)
    Отопление    помещений    и    объектов    организации   осуществляется
__________________________________________________________________________,
(указать характер отопительной системы (теплоцентраль, котельная, печное)
состояние __________________________________________________.
              (удовлетворительное, неудовлетворительное)
    Опрессовка отопительной системы ______________________________________,
                                          (проведена, не проведена)
__________________________________________________________________________.
        (дата и N документа, подтверждающего проведение опрессовки)
    Обеспеченность   топливом  составляет  ____%  от  годовой  потребности.
Потребность в дополнительном обеспечении составляет ____%. Хранение топлива
_____________________________________.
   (организовано, не организовано)
    14.   Режим   воздухообмена   в   помещениях   и  объектах  организации
_________________________________________________.
          (соблюдается, не соблюдается)
    Воздухообмен осуществляется за счет __________________________________.
                                             (указать тип вентиляции
                                         (приточная, естественная и др.))
    Состояние  системы вентиляции обеспечивает (не обеспечивает) соблюдение
установленных норм воздухообмена.
    15.    Водоснабжение    образовательной    организации   осуществляется
_____________________________________________________________.
    16. Газоснабжение образовательной организации: _______________________.
    17. Канализация ______________________________________________________.
                          II. Заключение комиссии
___________________________________________________________________________
                     (полное наименование организации)
к новым 20__ - 20__ учебным годам _______________________________.
                                       (готова, не готова)
                   III. Основные замечания и предложения
                     комиссии по результатам проверки
    1.   В   ходе  проведения  проверки  выявлены  нарушения,  влияющие  на
организацию учебного процесса:
    _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________.
 (отражаются нарушения, выявленные по основным направлениям проверки)
    2.   В   связи  с  нарушениями,  выявленными  при  проведении  проверки
готовности организации к новому учебному году, комиссия рекомендует:
    руководителю  образовательной  организации в срок до "__" ________ 20__
г.   разработать   детальный   план  устранения  выявленных  недостатков  и
согласовать его с председателем комиссии;
    в  период  с  "__" ______ по "__" ______ 20__ г. организовать работу по
устранению выявленных нарушений;
    в  срок  до "__" ______ 20__ г. представить в комиссию отчет о принятых
мерах по устранению выявленных нарушений для принятия решения.
    Председатель комиссии: _______________  _______________________________
                              (роспись)           (инициалы, фамилия)
    Секретарь комиссии:    _______________  _______________________________
                              (роспись)           (инициалы, фамилия)
    Члены комиссии:        _______________  _______________________________
                              (роспись)           (инициалы, фамилия)
                           _______________  _______________________________
                              (роспись)           (инициалы, фамилия)

Примечание: Представленная форма акта предусматривает только проверку основных вопросов. Содержание вопросов проверки может уточняться с учетом местных условий и характера деятельности образовательной организации.
Источник: Письмо Минобрнауки России от 20.05.2014 N МК-588/12